SOMATOM Confidence VB10 Guía de TC 4D Ayuda de trabajo

SIEMENS HOOD05162002985417_ES Fecha de vigencia: 21.01.2019 Healthineers Una guía para la formación de imagen de TC pulmonar 4D Para usuarios de SOMATOM CT para planificación de la radioterapia ..... SOMATOM Com Guía para TC 4D © Siemens Healthcare GmbH, 2019 Guía para TC 4D SIEMENS Healthineers Contenido 1. Introducción 3 althingers 2. Sistema de registro de la respiración 5 3. Selección de pacientes 9 4. Adquisición 12 5. Reconstrucción 19 6. Contorneo del objetivo y órganos en peligro (OAR) 28 7. Conclusión 35 ..... 2 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 1. Introducción SIEMENS Healthineers Colaboradores Dr. Carsten Grohmann Yohei Watanabe Dr. Christian Hofmann Socio colaborador, físico/oncólogo Director de Marketing global para Científico sénior para el predesarrollo de radioterapia oncología radioterápica de TC para oncología radioterápica Siemens Healthcare GmbH Siemens Healthcare GmbH Introducción 3 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 1. Introducción SIEMENS Healthineers Prólogo Debido a que los órganos se mueven con el movimiento respiratorio, las imágenes de TC del tórax y del abdomen pueden contener artefactos que son un problema para la reproducción y la resolución de la imagen. Los órganos situados en el tórax y el abdomen se desplazan periódica y reiterativamente siguiendo el movimiento respiratorio. Es posible evitar los artefactos de imagen y los riesgos en el tratamiento si se puede detectar el movimiento respiratorio con precisión y si la formación de imágenes sincronizadas o la irradiación está disponible. Especialmente si se usa un acelerador lineal para el tratamiento de tumores, el tejido normal alrededor del objetivo se puede ver expuesto a la radiación innecesariamente si el tumor se encuentra en un órgano en movimiento. Esto es debido a que el campo de irradiación debe ser más amplio que el tamaño real del objetivo para que se tenga en cuenta el movimiento del órgano. Hacer frente al reto que supone el movimiento en radioterapia es un factor clave durante todo el proceso de asistencia para el cáncer y la radioterapia de haz externo (EBRT). Esta guía describe soluciones actuales, así como consejos y sugerencias para implementar la formación de imagen 4D en la rutina clínica. Le animamos a enviarnos comentarios que nos ayuden a contribuir a la lucha contra el cáncer. Introducción 4 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Sistema de registro de la respiración SIEMENS Healthineers Motivación La calidad de imagen de un conjunto de datos de TC 4D depende en gran medida de unos parámetros de exploración precisos (consulte la sección "Adquisición") y de una buena sincronización entre las imágenes y la curva respiratoria del paciente. Para ayudar a conseguir una buena calidad de imagen, se usan dispositivos para hacer un seguimiento y registrar la respiración del paciente y proporcionar esta información al usuario y al equipo de TC. Sistema de 5 registro de la © Siemens Healthcare GmbH, 2019 respiración 2. Sistema de registro de la respiración SIEMENS Healthineers Tecnologías Sincronización respiratoria/detección de la señal Existen diferentes sistemas de registro de la respiración disponibles en el mercado, que usan diversas tecnologías. Aquí tenemos algunos ejemplos: • RPM/RGSC (Varian Medical Systems) Cámara de seguimiento por infrarrojos y un bloque marcador reflectante colocados en el paciente. • Anzai (Anzai Medical) Detección mecánica con una correa elástica colocada alrededor del paciente con un sensor de presión. • Sentinel 4D CT (C-RAD) Detección óptica basada en láser de las excursiones torácicas. • GateCT (Vision RT) Tecnología de orientación por la superficie con seguimiento del paciente a través de una única unidad de cámara estéreo. Los más utilizados son los sistemas de detección ópticos, ya que a algunos pacientes les incomoda llevar una correa alrededor del tórax o del abdomen o tener que respirar en un espirómetro. Sistema de 6 registro de la © Siemens Healthcare GmbH, 2019 respiración 2. Sistema de registro de la respiración SIEMENS Healthineers Tecnologías Colocación • La posición del bloque marcador debe ser "plana" (es decir, sin angulación), porque muchos pacientes con cáncer de pulmón no tienen el suficiente movimiento del tórax para producir una señal segura y sólida (una amplitud de más de 2-3 mm). • El bloque se debe colocar caudalmente desde el esternón (lo más cerca posible) y lo suficientemente cerca del objetivo. Intente encontrar la mejor ubicación para conseguir la señal más intensa. Sistema de 7 registro de la © Siemens Healthcare GmbH, 2019 respiración 2. Sistema de registro de la respiración SIEMENS Healthineers Tecnologías Consejos y sugerencias • Algunos sistemas requieren una comprobación de precisión y, si es necesario, una calibración antes del primer uso cada día. Este procedimiento debe realizarse antes de la preparación del paciente en la mesa. • Asegúrese de que el bloque marcador esté visible en el área de seguimiento durante toda la exploración. 1 2 SIEMENS Healthineers 1: Colocación del bloque 2: Ejemplo de colocación marcador. del paciente. *La información mostrada en este documento se refiere a productos de otros fabricantes y, por tanto, la responsabilidad normativa es de estos. Para más información, póngase en contacto con estos fabricantes. Sistema de 8 registro de la © Siemens Healthcare GmbH, 2019 respiración 3. Selección de pacientes SIEMENS Healthineers Lista de comprobación de estado y motivación del paciente Motivación Incluso con las técnicas de exploración y reconstrucción modernas, las exploraciones de TC 4D son propensas a artefactos y dudas en el movimiento del tumor observado. En el peor de los casos, es necesario cancelar y repetir la exploración, lo que supone una dosis extra para el paciente. La selección de pacientes y la formación opcional sobre respiración son factores importantes para reducir estos problemas. Lista de comprobación del estado del paciente Los pacientes con las siguientes características son menos idóneos para una TC 4D: ❑ Pacientes a los que no les gusta estar tumbados durante un periodo prolongado ❑ Pacientes con patrones de respiración patológicos: por ejemplo, respiración atáxica de Biot, respiración Cheyne-Stokes ❑ Pacientes con periodos de respiración muy prolongados (menos de seis ciclos respiratorios por minuto) ❑ Pacientes con tos grave frecuente, o que están muy cansados y se duermen durante el examen ❑ Pacientes que respiran demasiado rápido (es decir, 30 lpm)  deben aprender a respirar razonablemente rápido Selección de 9 pacientes © Siemens Healthcare GmbH, 2019 3. Selección de pacientes SIEMENS Healthineers Evaluación de la curva respiratoria y ejemplos La curva respiratoria se debe controlar en el sistema de registro de curvas respiratorias. Si se produce alguno de los factores que se muestran a continuación, es posible que existan numerosos artefactos o interpolaciones en la imagen. • ¿Es la amplitud demasiado baja? (3A: curva respiratoria ideal, 3B: amplitud demasiado baja) • ¿Hay una respiración irregular importante durante el registro de la imagen en 4D? (3C) • ¿El paciente tose durante el registro de TC 4D? (3D) 3A Rabaise 3B 3C 3D 3E Phasc M Wwwww Ww Periodicity Good Pour Selección de 10 pacientes © Siemens Healthcare GmbH, 2019 3. Selección de pacientes SIEMENS Healthineers Evaluación de la curva respiratoria y ejemplos Consejos y sugerencias • Es importante que el patrón de respiración del paciente sea bastante regular; con ayuda, el paciente puede conseguir un patrón de respiración más regular con el que se creen buenas imágenes de TC 4D. • Si se prepara al paciente para la TC 4D, esta preparación debe repetirse para el tratamiento. De lo contrario, se pueden introducir errores sistemáticos: por ejemplo, la anatomía mostrada en la TC 4D no representará la anatomía del tratamiento. Si no se ofrece ninguna preparación, pida al paciente que se relaje y respire con normalidad. • Se recomienda realizar una prueba de funcionamiento antes de la exploración: por ejemplo, cómo se mueve la mesa o cómo se proporcionan las instrucciones automáticas al paciente. • Es necesario aplicar la configuración óptima para el sistema de registro de la curva respiratoria para conseguir el mejor indicador de calidad y amplitud. Algunos sistemas disponen de una función que orienta al paciente: el paciente puede ver su curva respiratoria en una pantalla e intentar seguir un patrón definido. • Algunos dispositivos ofrecen comentarios visuales a los pacientes; por ejemplo, a través de una pantalla que se puede utilizar durante la preparación pero también durante el examen. Estos comentarios directos pueden ayudar al paciente a relajarse y a que el procedimiento de respiración sea correcto. Selección de 11 pacientes © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Adquisición SIEMENS Healthineers Motivación La selección de la técnica de adquisición y de los parámetros de exploración adecuados resulta crucial para minimizar la aparición de artefactos y proporcionar el tipo de imagen adecuado para la posterior planificación del tratamiento. Describimos la adquisición prospectiva y retrospectiva junto con sus respectivos pros y contras. Adquisición 12 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Adquisición SIEMENS Healthineers Exploración secuencial y espiral 4A VARIAN Respiration rate (rpm) Min: 12 Max: 12 Avg: 12 Scale juml 4B 12 Service Duty Cycle [x] 39.4 Gated Motion fcmet aspiration Ial 2 Expiration [-] 24 Time Is Daseine Drift jong Bo Est. Respiration rate > 12 4A: la exploración secuencial (prospectiva) solo puede reconstruir 4B: ejemplo de exploración espiral (retrospectiva); las fases se una fase seleccionan tras la adquisición Dosis de radiación Inferior a la exploración espiral (debido a la reconstrucción Superior a la exploración secuencial (debido a la reconstrucción monofase) multifase) Solidez Sensible a oscilaciones1 de la línea base en patrones de movimiento Menos sensible a oscilaciones de la línea base Resultado Movimiento congelado en una fase Estudio multifase (movimiento visible durante todo el ciclo de respiración) 2 Cuándo utilizarlo Apnea con inspiración profunda (DIBH) con sincronización (son Ventilación media, contorneo basado en ITV, contorneo basado en necesarias varias apneas) T-MaxIP 1 Un cambio sistemático de toda la curva respiratoria a una posición más alta o más baja durante numerosos ciclos de respiración. 2 La reconstrucción multifase es una técnica para reconstruir más de una fase de respiración por adquisición. Para obtener más detalles, consulte la sección 5 (Reconstrucción). Adquisición 13 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Adquisición SIEMENS Healthineers Protocolo de exploración Si se selecciona el protocolo de exploración retrospectiva (por ejemplo, RT_Resp), la frecuencia respiratoria ("tiempo de respiración estimado") desempeña un papel importante en la combinación de pitch y tiempo de rotación. Si estos parámetros se configuran correctamente, cada vóxel pasa por el detector durante al menos un ciclo de respiración. Una exploración demasiado rápida puede provocar falta de información de fase. Mientras que el pitch y la rotación son parámetros técnicos, el rango de exploración es un parámetro clínico importante. Idealmente, con los rangos de exploración más grandes se cubre todo el pulmón, de manera que no se omite ninguna lesión. Dual Energy Nombre del protocolo: Tiempo de Tiempo de rotación (a) Longitud de Resp. RT respiración estimado Pitch (b) exploración 3 ardiac Modo de Vascular Espiral 6 > a: 1,0; → b: 0,09 35 cm exploración 9 > a: 1,0; → b: 0,14 50 cm RT Head Dirección de RT HeadNeckShoulder Craneocaudal RT Thorax exploración 12 > A: 0,5; → b: 0,09 70 cm RT Abdomen RT_Pehis RT RespSeg Tensión del RT Resp tubo 120 kV mAs/rot. 50 Adquisición 14 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Adquisición SIEMENS Healthineers Árbol de decisiones de Respiratory Motion Management Tras registrar al paciente, es importante seleccionar la frecuencia respiratoria estimada correcta. El árbol de decisiones ayuda a obtener una adquisición precisa de entre las diversas técnicas. Compruebe la RPM (respiración por minuto) media mostrada en la tarjeta de subtareas Check the average RPM (Respiration Per Minute) rate displayed at the Trigger subtask card for at least Disparo durante al menos 10 ciclos de respiración 10 breathing cycles ¿La curva general/frecuencia respiratoria estimada es estable (por ejemplo, 11, 10, 10, 10, 11; o tiene una Is the overall curve / estimated respiration rate stable (for example, 11, 10, 10, 10, 11; or less than 1 rpm average deviation)? desviación media de menos de 1 rpm)? Sí Yes No No Espere unos minutos a que se estabilice la respiración. Si Wait several minutes for breathing to stabilize. If sigue siendo irregular, oriente al paciente sobre cómo still irregular provide breathing coaching. respirar. Is the breathing stable enough now? ¿La respiración es lo suficientemente estable ahora? Sí Yes Ye No No s ¿Cuál es la frecuencia respiratoria media? What is the average respiration rate? Si es inestable, por ejemplo, 11, 10, 9, 7, 9, 10, 9, If it’s unstable, for example, 11, 10, 9, 7, 9, 10, seleccione >6 (debido a las 7 rpm medidas). De lo 9 … then select >6 (due to the 7 rpm contrario, considere otro método. measured). Otherwise, consider a different method. Más de 6 More than 6 Less than 6 Menos de 6 Seleccione la frecuencia respiratoria estimada Select the estimated respiration rate in the Ofrezca orientación para la respiración para ayudar a Offer breathing coaching to increase the en el menú (>6, >9, >12) que incluye la menu (>6, >9, >12) that includes the lowest aumentar la frecuencia a más de 6. O considere otro rate to more than 6. Or consider a different frecuencia de respiración registrada más baja. recorded respiration rate método (respiración libre/respiración profunda). method (free breathing / deep inspiration). Adquisición 15 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Adquisición SIEMENS Healthineers Árbol de decisiones de Respiratory Motion Management Consejos y sugerencias • Algunos sistemas de registro de la respiración permiten una visualización en línea de la curva respiratoria en el sistema de TC; otros sistemas necesitan importar la curva para poder reconstruir las fases de respiración. • La curva respiratoria se debe identificar con el ID del paciente en el sistema de registro de la respiración. Esto permite encontrar el archivo fácilmente e identificarlo en sistemas en los que se necesita una importación manual (esto no es necesario para los métodos en línea). • Si se utiliza un dispositivo Varian con una interfaz abierta, recomendamos volver a calcular los picos en el dispositivo Varian marcando la opción "Recálculo de fase automático" y utilice la reconstrucción basada en tiempo en el equipo de TC de Siemens Healthineers. • Tenga en cuenta que con una interfaz abierta es necesario importar la curva respiratoria. • En la mayoría de los equipos de TC SOMATOM, basta con introducir la frecuencia respiratoria del paciente; el escáner calcula automáticamente la combinación óptima de pitch/tiempo de rotación. Adquisición 16 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Adquisición SIEMENS Healthineers Árbol de decisiones de Respiratory Motion Management Consejos y sugerencias • Los sistemas de TC SOMATOM (se necesita syngo.via VB10) con FAST 4D detectan automáticamente la frecuencia respiratoria de los sistemas de registro de la respiración seleccionados y establecen los parámetros de exploración óptimos consecuentemente (consulte las imágenes 5A-5C). • Asegúrese de que la sincronización se encuentre en la posición correcta. La sincronización (mostrada con un punto azul) se muestra en la tarjeta de subtareas Disparo e identifica la inhalación y exhalación al 100%. Adquisición 17 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Adquisición SIEMENS Healthineers Árbol de decisiones de Respiratory Motion Management Consejos y sugerencias Examination 5A 02 :3 12:51 96 JTD- 5B 5C Of FT_Putp [Adeli 18.02 24-12.55.15-STC-Dove ah 2u/Tiven 18.32 23-15.54.18 BTC Total mix; 35 15 02.23-125 6 STE -oh ms: Tescoren D -------- Routine Zican Recan Routhe Gren Recon Reafre | 5631 | Recon AUF Ticking 5A: el botón FAST 4D es visible 5B: se está ejecutando la 5C: la frecuencia respiratoria tras seleccionar el protocolo comprobación automática de adecuada y sus correspon- de exploración. la curva respiratoria. Si se ha dientes parámetros de realizado correctamente, se exploración se seleccionan activará el botón de carga. automáticamente y se realiza la exploración. Adquisición 18 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 5. Reconstrucción SIEMENS Healthineers Motivación y parámetros de sincronización Motivación La reconstrucción puede suponer un reto debido a los diferentes patrones de respiración de los pacientes. Unos parámetros de reconstrucción inadecuados pueden provocar cambios en la ubicación del tumor entre las fases reconstruidas debido a interpolaciones de la imagen y artefactos. Parámetros de sincronización (para reconstrucción multifase) Los escáneres de TC de Siemens Healthineers ofrecen diversos parámetros de sincronización para cubrir las distintas necesidades de los pacientes. A continuación enumeramos sus pros y contras para su flujo de trabajo clínico. Actualmente, la mayoría de las instituciones utilizan la reconstrucción basada en amplitud o la reconstrucción basada en tiempo, según la estrategia de tratamiento. Por ejemplo, la reconstrucción basada en tiempo se ha aplicado a la radioterapia de cuerpo estereotáxica (SBRT) planificada en la fase de ventilación media. Reconstrucción 19 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 5. Reconstrucción SIEMENS Healthineers Ajust. sinc. Dispositivos posibles Técnica, pros y contras %In, %Ex (Reconstrucción basada en amplitud) El ciclo de respiración se divide en puntos de tiempo iguales Ex Falta de información de la fase 90% PROS Alguna superposición • 10% ✓ Representa fielmente el movimiento real del tumor Anzai RGS C RPM • Permite el cálculo de la fase de ventilación media 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% CONTRAS • Es propensa a irregularidades en la respiración o a patrones de respiración incoherentes que pueden producir artefactos de TC 4D Reconstrucción basada en amplitud El ciclo de respiración se divide en secciones iguales según la amplitud de la señal PROS Ex In • Ex 100% ✓ Anzai RGS C RPM Representa fielmente el movimiento real del tumor In 100% Ex 80% In 80% • La fase de exhalación máxima se puede reconstruir directamente Ex 60% In 60% Ex 40% CONTRAS In 40% Ex 20% In 20% • Es difícil leer el movimiento real del tumor Ex 0% • No se puede calcular la fase de ventilación media % Pi (Reconstrucción basada en fase) El ciclo de respiración se divide en puntos de tiempo iguales = 0% 100% In (100% ) reconstrucción basada en tiempo. 50% In = 75%  Solo en RGS C RPM PROS 50% Ex 0% In = 50%  RGSC • Mismos resultados que la basada en tiempo (20% %) CONTRAS 100% Ex • (50% it) Difícil de leer Reconstrucción 20 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 5. Reconstrucción SIEMENS Healthineers Artefactos de la imagen y resolución de problemas Esta sección describe los distintos tipos de artefactos de imagen y la resolución de problemas para mejorar la calidad de la imagen. Corrección de artefactos escalonados con interpolación. 6A 6A: tos durante la exploración. Los artefactos escalonados se pueden ver en la pared torácica. 24 34 26 33 27 24 6B 6B: al desactivar la sección correlacionada, se mejora la calidad de la imagen. 24 34 26 33 27 24 Reconstrucción 21 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 5. Reconstrucción SIEMENS Healthineers Artefactos de la imagen y resolución de problemas Los artefactos escalonados se eliminan parcialmente al eliminar la sincronización, mientras que se introducen artefactos de interpolación. 7A 7A: tos durante la exploración. Los artefactos escalonados se pueden ver en el tórax. 24 34 26 26 33 27 7B 7B: al desactivar la sección correlacionada se han eliminado los artefactos escalonados; sin embargo, hay artefactos de interpolación debido a la eliminación de los artefactos grandes. 24 34 26 26 33 27 Reconstrucción 22 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 5. Reconstrucción SIEMENS Healthineers Artefactos de la imagen y resolución de problemas Los artefactos de interpolación se superponen a la zona del tumor. 8 8: no se detectan los tumores ni las pequeñas lesiones dentro de la zona interpolada. Son necesarias curvas respiratorias de alta calidad de pacientes a los que se haya enseñados bien a respirar para obtener datos de TC 4D que no necesiten tanta interpolación. Reconstrucción 23 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 5. Reconstrucción SIEMENS Healthineers Artefactos de la imagen y resolución de problemas Consejos y sugerencias • Una señal de curva respiratoria adecuada y una formación adecuada sobre cómo respirar influyen considerablemente en la calidad de la imagen. • Si hay artefactos, la primera estrategia consiste en identificar las posiciones de sincronización correctas. Si no hay artefactos, desactive la parte problemática. • Para zonas sin actividad respiratoria (por ejemplo, la respiración del paciente se ha pausado) o con patrones de respiración no habituales (como tos o patrones de respiración poco definidos), no se debe introducir ninguna sincronización. Reconstrucción 24 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 5. Reconstrucción SIEMENS Healthineers Artefactos de la imagen y resolución de problemas Consejos y sugerencias • La TC 4D resultante tendrá datos interpolados en las zonas correspondientes en la exploración. Si el volumen de datos que faltan es demasiado grande, es posible que no se pueda realizar la reconstrucción. • Es posible evitar los artefactos enseñando a los pacientes y seleccionando la frecuencia respiratoria adecuada. En caso de duda, seleccione una frecuencia más baja. 9 Message X 9: un mensaje de advertencia informa al Time differences between scanboxes are too large for one of the used phase delays. A Please insert additional syncs, otherwise reconstruction might not be possible. operador de que faltan demasiados datos Press "OK" to continue reconstruction. y que la reconstrucción quizá no sea posible. OK Cancel Reconstrucción 25 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 5. Reconstrucción SIEMENS Healthineers Parámetros de reconstrucción En la rutina diaria de TC 4D normalmente se utilizan dos tareas de reconstrucción distintas. La primera es Average CT. La Average CT se calcula según el conjunto de datos completo de TC 4D (sin procesar) y representa la imagen en movimiento borrosa sobre el ciclo respiratorio. La segunda tarea realizada más a menudo es la reconstrucción de las fases individuales del conjunto de datos de TC 4D. Recomendamos reconstruir unas 10 fases para cubrir todo el ciclo respiratorio. 10 Recon job 2 3430 7 Series description Resp 1.5 Br36 Average CT Filtro de 000 B30/Br36 Slice 1.5 mm - Recon job type o Axial . 3D reconstrucción ADMIRE Recon region: Narrow . Wide Kernel Br36 None Ventana Mediastino FAST Window Mediastinum Begin position 2019.5 mm Series splitting End position 2319.5 mm FoV 500 mm Grosor de corte Extended Fov 1,5 mm FoV 500 mm Image order Craniocaudal Center X 0 mm 2 Increment 1.5 mm == Incremento 1,5 mm Overview Center Y 0 mm No. of images 201 Mirroring None Comments Depende de los implantes Extended CT scale Routine Scan Recon Auto Tasking Trigger Marcapasos • 10: parámetros de reconstrucción iMAR Bobinas torácicas • recomendados. Implantes de columna • Implantes de hombro • Reconstrucción 26 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 5. Reconstrucción SIEMENS Healthineers Tipos de imagen 4D Ventajas e inconvenientes3 11A 11B 11C 11D 11A: Average CT 4D; calculado como 11B: T-MaxIP; calculado como el valor 11C: T-MinIP; calculado como el valor 11D: fase sincronizada (por ejemplo, el valor de HU promedio sobre las de HU más alto sobre las diferentes de HU mínimo sobre las diferentes 10 fases de 0-100%) diferentes fases 4D fases 4D fases 4D • HU estable, usado habitualmente • La forma de delineación más rápida, • Indica la posición del tumor en • Vista excelente del movimiento del para el cálculo de la dosis resalta los tumores que son todo momento tumor, imagen nítida para la PROS hiperdensos, comparados con el delineación del objetivo. iGTV para tejido circundante resultados de contorneo más precisos que con T-MaxIP • Borrosidad cinética • Menos preciso que el enfoque de • No sirve para el cálculo de la dosis • No tan suave como Average CT • No adecuado para la delineación superposición en 10 fases (iGTV) El porque el nivel de ruido es mayor CONTRAS del objetivo cálculo de la dosis es menos preciso • Si solo se usa Average CT para el que con Average CT contorneo, se puede subestimar el desplazamiento del movimiento del tumor 3 "4DCT radiotherapy for NSCLC; a review of planning methods". A. Hutchinson y otros. Journal of Radiotherapy in Practice, vol. 14, número 1, págs. 70–79, (2015). Reconstrucción 27 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 6. Contorneo del objetivo y órganos en peligro (OAR) SIEMENS Healthineers Motivación y preprocesamiento automático Motivación Tras la reconstrucción del conjunto de datos de TC 4D, el siguiente paso es contornear el volumen objetivo y cualquier órgano relevante en peligro. Las herramientas tradicionales a menudo necesitan que el usuario realice el contorneo corte a corte y fase a fase. Este proceso que lleva tanto tiempo se puede acelerar con herramientas de última generación que utilizan el preprocesamiento para el contorneo OAR y la propagación de contornos por las fases para una delineación del objetivo más rápida. Las herramientas modernas también ofrecen información sobre patrones de movimiento del tumor y ayudan a identificar la fase de ventilación media. El flujo de trabajo que aquí se describe está basado en el uso de syngo.via RT Image Suite. Preprocesamiento automático Con syngo.via RT Image Suite los siguientes pasos ya se han completado al realizar el preprocesamiento antes de ni siquiera abrir el caso. Contorneo del 28 objetivo y órganos en © Siemens Healthcare GmbH, 2019 peligro (OAR) 6. Contorneo del objetivo y órganos en peligro (OAR) SIEMENS Healthineers 12A ture Templates X 12B 12C ent Left Select Structure Template HeadAndNeck Lung Right CT RT, 1/13/2014 Spinal Cord Planning CTRTIS New Delete Prior 01 Template Name HeadAndNeck MR, 1/13/2014 Organs Auto Tasking MR RTIS Auto Tasking Trigger Adm. Diagn. Descript. (0008, any Prior 02 Value and Examined Body Part CT PET, 1/9/2014 any Value R PET CTRTIS Auto Contour Prior 03 Auto Archiving CT RT, 1/2/2014 Save Close Structure SET RTIS 12A: la plantilla de 12B: una vez que finaliza la exploración, el contorneo 12C: ¿se ha realizado estructura correcta automático se activa y los contornos están listos cuando se el estudio anterior? Si se selecciona abre el estudio en syngo.via. es así, el conjunto de automáticamente en datos anterior se carga el equipo. automáticamente en el navegador de series (prefetching remoto). Contorneo del 29 objetivo y órganos en © Siemens Healthcare GmbH, 2019 peligro (OAR) 6. Contorneo del objetivo y órganos en peligro (OAR) SIEMENS Healthineers ¿Qué imágenes 4D se utilizan? La selección del conjunto de datos para el contorneo depende en gran medida de la técnica de reducción del movimiento que se utilizará en el tratamiento (respiración libre, sincronizada o apnea). A continuación se presenta información general de los diferentes conjuntos de datos y sus pros y contras. Pros Contras T-MaxIP No es necesario un software específico No evalúa el movimiento del tumor • • Más rápido que iGTV Los límites en las partes blandas no son precisos • • PTV más grande (movimiento del tumor incluido • entero) iGTV (volumen objetivo Pequeños tumores y gran movimiento o Software específico necesario para un flujo de • • aproximado interno) histéresis en movimiento trabajo rápido PTV más grande (movimiento del tumor incluido • entero) Retrospectivo Ventilación media4 GTV y PTV más pequeños (movimiento del Software específico necesario para un flujo de • • tumor incluido en los márgenes con trabajo rápido probabilidades) No adecuado con histéresis grandes • DIBH Administra la dosis en el corazón, arterias Conformidad del paciente ~75% • • (apnea con coronarias y el pulmón debido a la mayor inspiración profunda) distancia entre el objetivo y el corazón y a una densidad pulmonar reducida5 No es necesario un software específico • Prospectivo 4 "4DCT radiotherapy for NSCLC; a review of planning methods". A. Hutchinson y otros. Journal of Radiotherapy in Practice, vol. 14, número 1, págs. 70–79, (2015). 6 "Mid- ventilation CT scan construction from four-dimensional respiration-correlated CT scans for radiotherapy planning of lung cancer patients". Wolthaus y otros. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol. 65, n.º 5, págs. 1560–1571, (2006). 5 "Dosimetric and clinical advantages of deep inspiration breath-hold (DIBH) during radiotherapy of breast cancer". Bruzzaniti y otros. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research, vol. 32, págs. 1–7, (2013). Contorneo del 30 objetivo y órganos en © Siemens Healthcare GmbH, 2019 peligro (OAR) 6. Contorneo del objetivo y órganos en peligro (OAR) SIEMENS Healthineers ¿Qué imágenes 4D se utilizan? Fase de ventilación media • Representa el tumor en su posición promediada en el tiempo durante el ciclo respiratorio. El enfoque de ventilación media puede ayudar a reducir el PTV, lo que lleva a una posible disminución de la toxicidad6 Los estudios7 indican que, al aplicar unos márgenes de volumen . objetivo más pequeños, este método puede aumentar potencialmente el número de pacientes adecuados para SBRT. • syngo.via RT Image Suite visualiza la trayectoria cuantitativa del tumor en 3D e identifica la fase que se encuentra más cercana a la posición media, ofreciendo así una solución ideal para introducir este método en la rutina clínica. • El contorneo en la fase de ventilación media y la aplicación de los márgenes adecuados para el movimiento del tumor de cada paciente también puede ayudar en casos de pacientes con cáncer localizado en estado avanzado, porque los tumores y, por tanto, los volúmenes irradiados, son grandes, lo que aumenta el riesgo de toxicidad. La ampliación del margen se puede adaptar a las necesidades de cada paciente, según el movimiento del tumor. 6 "Midventilation CT scan construction from four-dimensional respiration-correlated CT scans for radiotherapy planning of lung cancer patients", Wolthaus y otros. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., vol. 65, n.º 5, págs. 1560–1571, (2006). 7 "Midventilation-based PTV margins in Stereotactic Body Radiotherapy (SBRT): A clinical evaluation". Peulen y otros. Radiotherapy and Oncology 110, (2014) 511–516, (2014). Contorneo del 31 objetivo y órganos en © Siemens Healthcare GmbH, 2019 peligro (OAR) 6. Contorneo del objetivo y órganos en peligro (OAR) SIEMENS Healthineers ¿Qué imágenes 4D se utilizan? Fase de ventilación media 13 Tumor Curve ? X Stucture''UI . NewShucture 1 Ilead Feet Amplitude . 07 cm Leil-Right Amplilude . U.1 cm Antarlor-Posterior Amplitude : 0.2 cm Piracy Cluscul lo Midposition . 5U In Tumor Irajselury · Distance lu Midposition 13: la curva de la 0.5 trayectoria del tumor 114 muestra la posición 0.3 0.2- más cercana para la Distance (cm) ventilación media. 100 Ex 80 Ex 6DEx 40 x 20 x 0Ex 0 in 20 In 40 In 50 In 80 In 100 In Phase Only use -4D data that Is binned equidistant in time to Identify midventilation phase! Contorneo del 32 objetivo y órganos en © Siemens Healthcare GmbH, 2019 peligro (OAR) 6. Contorneo del objetivo y órganos en peligro (OAR) SIEMENS Healthineers ¿Qué imágenes 4D se utilizan? T-MaxIP • T-MaxIP es una proyección del valor de HU más alto durante las fases de respiración en una imagen 3D en cada posición del vóxel. DIBH • DIBH es una técnica para realizar la exploración inmediatamente después de alcanzar la meseta inspiratoria. Si se utilizan exploraciones espirales, se puede realizar la adquisición de todo el pulmón durante una única apnea. • El dispositivo de sincronización respiratoria solo se utiliza para controlar la curva respiratoria. iGTV • iGTV es una "suma" de la GTV de todas las fases. El movimiento del tumor se cubre con total precisión, y puede ser necesaria una mayor consideración de la estrategia de tratamiento para mitigar el movimiento (por ejemplo, una compresión tras un gran movimiento indicada para la trayectoria del tumor). Contorneo del 33 objetivo y órganos en © Siemens Healthcare GmbH, 2019 peligro (OAR) 6. Contorneo del objetivo y órganos en peligro (OAR) SIEMENS Healthineers umor Curve 14A Propagate to v All 14B 14C Of - NowStructuret Head-Feet Amplitude Loft Right Amplitude cm Show Movement P1B1 long pall 3.0 130f 3 50% Ex Anterior-Posterior Amplitude 02 Phase Closest to Midpotion 60 In Tumor Trajectory Distance to Midposition Create ITV P1B1 long pall 3.0 B301 25% Ex Erase Contours P1B1 long pall 3.0 B30f 0% In Distance (crm) Duplicate P1B1 long pall 3.0 B30f 25% In Delete P1B1 long pall 3.0 B30f 50% In 180 Ex 80 Ex 60 Ex 40 Ex 20 Ex 0Ex 0 in 20 In 40 1 60 In 80 in 100 In Only une 4D data that Is binned equidistant in time to Identity midveridilution phasel Lock P1B1 long pall 3.0 B30f 75% In OK 14A: tras la delineación del objetivo 14B: tras 14C: La trayectoria del semiautomática, los contornos se propagan a las aproximadamente 15 tumor para una mayor otras fases. segundos, los contornos se evaluación de la imagen han propagado y mostrado (por ejemplo, apoyo para (puntos rojos) junto con el la toma de decisiones iGTV (azul). sobre el tratamiento con una técnica de mitigación del movimiento adecuada, como la compresión abdominal, por ejemplo). Contorneo del 34 objetivo y órganos en © Siemens Healthcare GmbH, 2019 peligro (OAR) 7. Conclusión SIEMENS Healthineers Esta guía pretende servir de orientación para los usuarios de SOMATOM CT de Siemens Healthineers. La información proporcionada está concebida para ayudar a todo el equipo clínico a optimizar su flujo de trabajo y mejorar su práctica, al tiempo que mejora la prognosis para pacientes de cáncer de todo el mundo. Finalmente, esperamos recibir sus comentarios y sugerencias parar que en Siemens Healthineers podamos ayudarlo a ofrecer una atención excelente a sus pacientes. Agradecimientos Estamos enormemente agradecidos a Mirjana Josipovic, física médica en Rigshospitalet, que ha colaborado en la elaboración de este documento y ha mejorado el manuscrito considerablemente. Conclusión 35 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 SIEMENS Healthineers Tenga en cuenta que el material de aprendizaje solo está destinado a la formación. Para usar adecuadamente el software o el hardware, utilice siempre el manual del operador o las instrucciones de uso (en adelante denominados conjuntamente "Manual del operador") publicado por Siemens Healthineers. Este material debe usarse solo como material de formación y no sustituye en modo alguno al Manual del operador. Los materiales empleados en esta formación no se actualizan con regularidad y, por tanto, no reflejan necesariamente la última versión de software y hardware disponible en el momento de la formación. El Manual del operador debe usarse como referencia principal, en particular para la información relativa a la seguridad, como las advertencias y las precauciones. Nota: Algunas de las funciones mostradas en este material son opcionales y puede que no formen parte de su sistema. La información de este material contiene descripciones técnicas generales de las especificaciones y las opciones, así como funciones estándar y opcionales, que no tienen por qué estar siempre presentes en todos los casos concretos. Es posible que determinados productos, las propiedades relacionadas con los productos o las funciones descritas en este material (en adelante denominados conjuntamente "Funcionalidad") no se hayan comercializado (aún) en su país. Debido al obligado cumplimiento de los requisitos normativos, no se puede garantizar la disponibilidad futura de dichas Funcionalidades. Póngase en contacto con su representante local de ventas de Siemens Healthineers para obtener la información más actual. No está permitida la reproducción, transmisión ni distribución de este curso ni de su contenido sin autorización expresa por escrito. Los infractores serán responsables por daños y perjuicios. 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