CQ: Errore totale ammissibile Training online

Benvenuti nel modulo quattro della serie formativa di Siemens Healthcare Diagnostics sul Controllo di qualità (CQ): Errore totale ammissibile. In questo modulo parleremo dell’errore totale ammissibile, spiegheremo che cos’è e come possiamo utilizzarlo per ottimizzare il CQ. Selezionare Avanti per continuare. redatto da: Nils B. Person, Ph.D., FACB Senior Scientist Global Product Education   Dopo aver completato questo corso, sarete in grado di: Definire l’errore totale ammissibile Specificare tre modi per stabilire l’errore totale ammissibile Spiegare come si può utilizzare l’errore totale ammissibile per ottimizzare le procedure del CQ Selezionare Avanti per continuare. I risultati del CQ violano una regola statistica   oppure   Le prestazioni del metodo sono cambiate quanto basta per influenzare la cura medica   Le prestazioni del metodo sono cambiate quanto basta per influenzare la cura medica   È sempre vero?   Le prestazioni del metodo sono cambiate quanto basta per influenzare la cura medica Requisito di qualità   I risultati del CQ violano una regola statistica   Strumento = Errore totale analitico = Bias + 1,65 (DS)   Errore che comprende il 95% dei risultati Insieme possono essere usati per selezionare il protocollo ottimale del CQ   Errore totale analitico - l’errore effettivo insito nel metodo Errore totale ammissibile - l’errore massimo che può essere tollerato Non basato sulle prestazioni del metodo   Basato su come i risultati vengono usati, non generati Determinato da una modifica dei risultati   Esempi: Glucosio Na+ PSA TSH Risultati: PT negativo Decisione medica alterata Cura del paziente alterata   Stabilito in corrispondenza dei valori decisionali   - 126 mg/dl - 115 mmol/L - 4.0 ng/dl - 4.0 µIU/ml Errore Totale Ammissibile (ETa): Errore massimo che può essere tollerato prima che alcuni risultati vengano influenzati   Gerarchia raccomandata per le specifiche:   5 - Requisiti normativi   6 - Stato dell’arte Conferenza di Stoccolma 1999: Kenny D, Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Kallner A. Strategies to set global analytical quality specifications in laboratory medicine. Consensus agreement. Scand J Clin Lab Invest. 1999;59:585   1 - Studi sui risultati clinici   2 - Opinione clinica degli esperti 3 - Variazione biologica 4 - Raccomandazioni di professionisti In che misura la variazione di un risultato altera i risultati clinici? Perché diventa l’errore totale ammissibile per quell’analita Studi sui risultati clinici: Malattia cardiaca – Framingham, TIMI, Studio sulla salute femminile Diabete – DCCT, NHANES Studi prospettici, a lungo termine e di grandi dimensioni sui risultati clinici Opinione degli esperti: Revisione di protocolli di cura standardizzati istituzionali Consulto di medici per l’opinione degli esperti Studio dei risultati clinici:   DCCT: l’aumento dell’HbA1c dell’1% (cioè risultato dell’HbA1c dal 7% all’8%) comporta un risultato significativamente inferiore Secondo gli endocrinologi, una variazione del 10% (cioè risultato dell’HbA1c dall’8% al 7,2%) indica una modifica significativa nel paziente1   1Petersen PH, Larsen ML, Horder M. Prerequisites for the maintenance of a certain state of health by biochemical monitoring. In: Harris EK, Yasada T, eds. Maintaining a Healthy State Within the Individual. Amsterdam: Elsevier; 1987:147-158.   Opinione degli esperti:   Errore totale ammissibile = da 0,7% a 1,0%   Non esistono dati di studi sui risultati per la maggior parte degli analiti I protocolli standardizzati spesso presumono che tutti i risultati di laboratorio siano equivalenti, non definiscono criteri delle prestazioni Sono essenziali risultati coerenti tra i metodi e i laboratori La capacità dei medici di cogliere intuitivamente la variazione significativa è influenzata dalla variabilità storica dei risultati di laboratorio Possono essere condizionati dalla tecnologia più vecchia dei laboratori 3 - Variazione biologica 4 - Raccomandazioni di professionisti 5 - Requisiti normativi 6 - Stato dell’arte CV I - Entro la variabilità individuale   CVG - Tra la variabilità individuale CVB - Variabilità biologica totale Gerarchia raccomandata per le specifiche:   1 - Studi sui risultati clinici 2 - Opinione clinica degli esperti Questa è quella che determina l’intervallo di riferimento tradizionale Errore totale analitico 1999 Stockholm Conference: Kenny D, Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Kallner A. Strategies to set global analytical quality specifications in laboratory medicine. Consensus agreement. Scand J Clin Lab Invest. 1999;59:585 Specifiche auspicabili per errore totale, imprecisione e bias derivate dai dati della variazione biologica Ricos C, Alvarez V, Cava F, Garcia-Lario JV, Hernandez A, Jimenez CV, Minchinela J, Perich C, Simon M. "Current databases on biologic variation: pros, cons and progress." Scand J Clin Lab Invest 1999;59:491-500. Annex I, Part I: Within-subject and between-subject CV values of analytes and Desirable Analytical Quality Specifications for imprecision, bias and total error   Analita: Variazione biologica Specifica auspicabile CVI (%) CVB(%) CV (%) Bias (%) ETa (%) Glucosio 5.7 6.9 2.9 2.2 6.9 Na+ 0.7 1.0 0.4 0.3 0.9 PSA 18.1 72.4 9.1 18.7 33.6 TSH 19.3 19.7 9.7 6.9 22.8 Analita: Variazione biologica Specifica auspicabile CVI (%) CVB(%) CV (%) Bias (%) ETa (%) Glucosio 5.7 6.9 2.9 2.2 6.9 Na+ 0.7 1.0 0.4 0.3 0.9 PSA 18.1 72.4 9.1 18.7 33.6 TSH 19.3 19.7 9.7 6.9 22.8 Specifiche auspicabili per errore totale, imprecisione e bias derivate dai dati della variazione biologica Ricos C, Alvarez V, Cava F, Garcia-Lario JV, Hernandez A, Jimenez CV, Minchinela J, Perich C, Simon M. "Current databases on biologic variation: pros, cons and progress." Scand J Clin Lab Invest 1999;59:491-500. Annex I, Part I: Within-subject and between-subject CV values of analytes and Desirable Analytical Quality Specifications for imprecision, bias and total error   Nessun accordo completo su obiettivi basati su dati biologici   I dati di variabilità di alcuni analiti non sono ottimali   Le prestazioni di alcuni metodi correnti non possono soddisfare gli obiettivi basati su dati biologici Raccomandazioni di gruppi di professionisti Valori soglia delle decisioni mediche e requisiti prestazionali associati Obiettivi di ETa basati sulle raccomandazioni di professionisti:   Colesterolo – NCEP ⇒ +/- 20% @ 200 mg/dl Troponina – ACC ⇒ +/- 20% @ 99° percentile TSH – NACB ⇒ +/- 19% @ 4,0 mIU/l Sfide: Le linee guida pubblicate coprono solo un numero limitato di analiti Le linee guida standardizzate richiedono coerenza tra i metodi e i laboratori Alcuni metodi correnti non sono in grado di raggiungere gli obiettivi prestazionali desiderati Agenzie normative statali e regionali USA hanno stabilito limiti accettabili per le prestazioni di VEQ/PT   Obiettivi prestazionali del CLIA ’88 per test comparativi interlaboratorio Utilizzati spesso come esempi nella letteratura e nel software Obiettivi creati dal consenso della commissione basati sulla tecnologia degli anni 1980   Meno della metà del menu di analiti del laboratorio tipico presenta gli obiettivi del PT del CLIA   Risorsa utile, ma non soluzione definitiva     Limiti accettabili del PT stabiliti da CLIA Glucosio Valore target ± 6 mg/dl o ± 10% (il maggiore) Sodio Valore target ± 4 mmol/l PSA Nessuno definito TSH Valore target ±3 DS Errore totale ammissibile basato sui limiti del PT del CLIA Glucosio 126 mg/dl ± 10% Sodio 115 mmol/L ± 3.47% PSA No TSH 4.0 µIU/ml ± 21% Sfide: Limiti accettabili non definiti per tutti gli analiti Sebbene i limiti possano essere basati su requisiti clinici, è possibile modificarli per soddisfare esigenze cliniche concrete dei programmi VEQ/PT I limiti devono tenere conto di fattori quali stabilità del campione, tecnologia non aggiornata, interazioni delle matrici 1999 Stockholm Conference: Kenny D, Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Kallner A. Strategies to set global analytical quality specifications in laboratory medicine. Consensus agreement. Scand J Clin Lab Invest. 1999;59:585 Gerarchia raccomandata per le specifiche:   1 - Studi sui risultati clinici   2 - Opinione clinica degli esperti 3 - Variazione biologica   4 - Raccomandazioni di professionisti 5 - Requisiti normativi 6 - Stato dell’arte La determinazione dell’ETa non è semplice   Necessita di un giudizio ragionato   L’ETa può essere utilizzato con diversi metodi   Nessun approccio è completo Non esiste un’unica, semplice formula per stabilire l’ETa Le tabelle nel software e nella letteratura sono esempi, suggerimenti, non sono standard Gli obiettivi sono guidati dall’esigenza medica, i dati clinici sono importanti   Si possono usare i valori dell’ETa stabiliti per facilitare la scelta dei metodi I valori dell’ETa basati sui dati clinici rimangono coerenti a meno che non cambino le esigenze cliniche Selezionare l’approccio per ogni analita Sviluppare obiettivi in collaborazione con i clienti clinici Convalidare gli obiettivi sulla base delle capacità analitiche - l’obiettivo è raggiungibile? Se l’errore effettivo del metodo è vicino all’errore totale ammissibile, sarà molto difficile controllare le prestazioni del dosaggio per evitare di superare l’ETa   Se l’errore effettivo del metodo è di molto inferiore all’ETa, sarà relativamente facile rilevare la variazione nelle prestazioni del dosaggio prima di superare l’ETa   Il rapporto tra l’errore tipico del metodo e l’obiettivo dell’errore totale ammissibile è detto Metrica Sigma   Confrontare l’ETa con le prestazioni del metodo corrente L’ETa definisce il limite dell’ errore clinico Le prestazioni del metodo determinano quando la variazione diventa significativa Quanta variazione può essere tollerata nel processo analitico   1JO Westgard, Six Sigma Quality Design & Control, 2nd Ed., Westgard QC, 2006   Metrica Sigma (σ) = ETa% - Bias %                                             CV Una semplice regola del CQ rileverà efficacemente il cambiamento del metodo prima che sia raggiunto l’ETa   Possono essere necessari protocolli del CQ più complessi, con più regole       Metrica Sigma Regole del CQ 3 4 5 6 13s/R4s/22s/41s/8x            n=6   13s/R4s/22s/41s            n=4   12.5s   n=4   12.5s   n=2   13s  n=2   13.5s  n=2   JO Westgard, Six Sigma Quality Design & Control, 2nd Ed., Westgard QC Inc., 2006   Errore totale ammissibile La metrica σ sarà diversa per ogni metodo: questo significa regole del CQ diverse per ogni analita?!   +/- 3 DS n=2   +/- 2.5 DS n=2   +/- 2.5 DS n=4   Multi-regola n=4   Creatinina LD CK Cortisolo Folati Microalbumina Glucosio K+ Calcio CEA BUN Na+ Estradiolo Come funziona? Correntemente supportato nel software / si configura una sola volta   Può testare un pannello di CQ di 2 livelli per tutti; 2° pannello per 5 metodi   In laboratorio, nessuna differenza ⇒ il CQ viene eseguito: la regola ha prodotto un errore?   Metodo σ Metodo σ Glucosio 4.8 CK 9.5 Creatinina 7.5 CEA 4.0 BUN 3.3 Cortisolo 6.2 K+ 5.0 Estradiolo 3,4 Na+ 2.9 Folati 6.9 Calcio 4.5 Microalbumina 9.2 LD 6.2 PSA 6.1 Metrica Sigma (σ) = ETa % - Bias %                                         CV Metrica Sigma (σ) = ETa % - Bias %                                         CV Media del gruppo omogeneo del CQ o PT (VEQ) – usata spesso, ma è il risultato più comune, non necessariamente il più accurato Metrica Sigma (σ) = ETa % - Bias %                                         CV Metrica Sigma (σ) = ETa % - Bias %                                         CV Per il calcolo occorre: CV: ottenuto facilmente dai dati del CQ. Accertarsi di usare dati sufficienti per un tempo sufficientemente lungo da riflettere accuratamente il metodo ETa: abbiamo già discusso delle sfide per determinare l’ETa Risultato dei metodi di riferimento per lo/gli stesso/i campione/i – di gran lunga il migliore, ma chi ha accesso a questi metodi? Accuratezza basata su valutazioni esterne, siero commutabile congelato Un approccio pragmatico: presupposto di bias uguale a zero Bias: come calcolarlo? Bias rispetto a cosa? Media di tutti i metodi del PT (VEQ) – in molti casi è sola una media del gruppo omogeneo Risultato del “Laboratorio di riferimento” – non è solitamente un metodo di riferimento Analita: Bias CV ETa medico ETa CLIA ETa biologico Glucosio 1% 2.3%   10% 6.9% Na+ 0% 1.0%   3.47% 0.9% PSA N/D 5.0%   Nessuno 33.6% TSH 1% 4.9% 19% 21% 22.8% Analita: Bias CV ETa CLIA ETa biologico σ CLIA σ biologica Glucosio 1% 2.3% 10% 6.9% 3.9 2.6 Na+ 0% 1.0% 3.47% 0.9% 3.5 0.8 PSA N/D 5.0% No 33.6% Nessuno 6.7 TSH 1% 4.9% 21% 22.8% 4.1 4.4 Analita: Bias CV ETa medico ETa CLIA ETa biologico Glucosio 1% 2.3%   10% 6.9% Na+ 0% 1.0%   3.47% 0.9% PSA N/D 5.0%   Nessuno 33.6% TSH 1% 4.9% 19% 21% 22.8% Analita: Differenza CV ETa CLIA ETa Biologico σ CLIA σ Biologica Glucosio 1% 2.3% 10% 6.9% 3.9 2.6 Na+ 0% 1.0% 3.47% 0.9% 3.5 0.8 PSA N/A 5.0% No 33.6% No 6.7 TSH 1% 4.9% 21% 22.8% 4.1 4.4 Analita: Bias CV ETa CLIA ETa biologico σ CLIA σ biologica Glucosio 1% 2.3% 10% 6.9% 3.9 2.6 Na+ 0% 1.0% 3.47% 0.9% 3.5 0.8 PSA N/D 5.0% No 33.6% Nessuno 6.7 TSH 1% 4.9% 21% 22.8% 4.1 4.4 σ medica TSH = 19 % – 1 % = 3.7 (a 4.0mIU/L)                 4.9%   σ biologica TSH = 22.8% – 1 % = 4.4 (a 4.0 mIU/L)                     4.9%   non esiste un modo semplice ed uniforme per definire gli obiettivi   Metrica  Sigma (σ) = ETa% – Bias %                                          CV   σ CLIA TSH = 21 % – 1 % = 4.1 (a 4.0 mIU/L)            4.9%   Sfide: per alcuni analiti, nessun metodo in routine ha le prestazioni per raggiungere l’obiettivo basato su dati biologici   per altri, non sono disponibili obiettivi prestazionali basati sull’uso medico o i limiti del CLIA   Multi-regola n=4 BUN NA+ Estradiolo Il CQ diventa:   Più semplice Più efficace Più efficiente Più economico +/- 3 DS n=2   +/- 2.5 DS n=2   +/- 2.5 DS n=4   Creatinina LD CK Cortisolo Folati Microalbumina PSA Glucosio K+ Calcio CEA +/- 3 DS n=2   +/- 2.5 DS n=2   +/- 2.5 DS n=4   Multi-regola n=4   Creatinina LD CK Cortisolo Folati Microalbumina PSA Glucosio K+ Calcio CEA BUN Na+ Estradiolo Se i risultati del CQ violano una o più regole: Se la variazione apparente avvicina i risultati al limite dell’ETa, sospendere il rilascio dei risultati e provvedere Se la variazione apparente è ancora ampiamente entro i limiti del’ETa, i risultati possono essere ancora rilasciati mentre si prosegue con l’indagine Errore totale ammissibile Scostamento del metodo Note: L’ETa NON dovrebbe essere utilizzato come limite del CQ per le regole Il CQ statistico individua la variazione nelle prestazioni L’ETa consente di contestualizzare la variazione per determinare l’azione appropriata da seguire Alternativa alle regole di “allarme” 1 - Decidere l'obiettivo di qualità Che cos’è l’errore totale ammissibile? 2 - Confrontare le prestazioni del metodo rispetto agli obiettivi Che cos’è la metrica sigma? 3 - Scegliere la regola o le regole del CQ e la frequenza   Utilizzare la metrica sigma per scegliere le regole I migliori protocolli non sono efficaci se i target non sono definiti correttamente 4 - Definire e mantenere target efficaci del CQ