SOMATOM Confidence VB10 Guide du scanner Dual Energy Aide-mémoire

SIEMENS SIEMENS Healthineers ** Healthineers Guide du scanner Dual Energy Indications pour l'imagerie For Monoenergetic Plus en RT Pour les SOMATOM utilisateurs RT CT users de Dual Spiral Dual Energy HOOD05162002983090_FR Date d'effet : 14/01/2019 siemens.com/4d -ct -cookboo k © Siemens Healthcare GmbH, 2019 Contributeurs SIEMENS Healthineers Manuel Algara Enric Nuria Rodríguez Ismael Membrive Javier Sanz Chef du département Fernández-Velilla Oncologue Oncologue Oncologue de radiothérapie Physicien médical, radiothérapeute, radiothérapeute, radiothérapeute, oncologique, Hospital Hospital del Mar Hospital del Mar Hospital del Mar Hospital del Mar del Mar Universitat Universitat Pompeu Universitat Pompeu Autònoma Fabra Fabra Anna Reig Palmira Foro Rafael Jimenez Carolina Lopez Oncologue Oncologue Superviseur de Manipulatrice en radiothérapeute, radiothérapeute, radiothérapeutes, radiothérapie, Hospital del Mar Hospital del Mar Hospital del Mar Hospital del Mar Universitat Pompeu Fabra 2 siemens.com/4d-ct-cookbook © Siemens Healthcare GmbH, 2019 Avant-propos SIEMENS Healthineers On observe une utilisation croissante de l'imagerie Dual Energy dans la planification des traitements par radiothérapie. Bien que cela puisse sembler une tâche ardue de commencer à intégrer cette technologie dans les services de radiothérapie, la tendance est incontournable et a été adoptée tant par les physiciens que par les médecins. En coopération avec Siemens Healthineers, l'Hospital del Mar de Barcelone, en Espagne, a étudié et mis au point une façon optimale d'utiliser le scanner Dual Energy pour la planification de traitement. Nous sommes heureux de partager ici les connaissances et enseignements que nous avons recueillis. Cette publication vise à informer les utilisateurs de la fonctionnalité SOMATOM Dual Spiral Dual Energy de Siemens. Elle présente une série de protocoles d'étude ainsi que des conseils et astuces pratiques pour un certain nombre de régions anatomiques, afin que chacun puisse bénéficier de l'expérience de l'Hospital del Mar. Les informations figurant dans ce guide ont pour objet d'aider toute votre équipe clinique à optimiser votre flux de travail et à fournir la meilleure imagerie possible aux patients qui sont atteints d'un cancer et amenés à subir une radiothérapie. Enfin, nous attendons avec intérêt vos commentaires et suggestions pour permettre à Siemens Healthineers de sans cesse s'améliorer et vous accompagner dans les soins dispensés à vos patients. 3 siemens.com/4d-ct-cookbook © Siemens Healthcare GmbH, 2019 Contenu SIEMENS Healthineers 1. Introduction 33 • Imagerie de la prostate par Anna Reig, Ismael • Méthodes d'évaluation par Christian Hofmann 5 Membrive, Raquel Granado, Laura Montezuma • Trois points clés pour comprendre Dual Spiral 9 3. Résultats / Conclusion 38 ....... ............ Dual Energy en RT par Yohei Watanabe, par Manuel Algara Fernando Barral 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus 44 2. Évaluation clinique par Yohei Watanabe, Christian Hofmann • Imagerie de la tête et du cou par Palmira Foro, 12 Ismael Membrive, Javier Sanz, Raquel Granado • Imagerie cérébrale par Nuríá Rodríquez, 22 Raquel Granado, Laura Montezuma • Imagerie du sein par Nuría Rodríquez, 29 Javier Sanz, Anna Reig, Laura Montezuma 4 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 1. Introduction Méthodes d'évaluation L'objectif de cette évaluation était d'établir le meilleur niveau keV pour la délimitation de la cible dans les différentes zones cliniques, sachant que des images Monoenergetic peuvent être générées dans une plage de 40–190 keV. Avant de passer à l'évaluation, quatre niveaux keV distincts ont été sélectionnés lors de l'étude préalable et l'évaluation suivante a été réalisée. Évaluation qualitative des images Les différentes séries d'images (Monoenergetic Plus 40 keVI 45 keVI,II, 50 keVI 55 keVI,II et série mixte (équivalente 120 kV)) , , ont été analysées dans un ordre aléatoire par quatre oncologues radiothérapeutes de niveaux d'expertise différents (20, 10, 3 et 2 ans d'expérience) en imagerie scanner pour quatre régions anatomiques distinctes : 1) Tête et cou (8 cases), 2) Cerveau (10 cas), 3) Sein (10 cas) et 4) Prostate (7 cases) afin d'évaluer qualitativement les images. Les examinateurs n'étaient pas informés de la technique de reconstruction appliquée, mais savaient que chaque cas était atteint d'un cancer sur les séries d'images évaluées. Les images ont été affichées à l'aide d'une fenêtre tissus mous standard (niveau de fenêtre 150 ; largeur de fenêtre 600) sous forme de coupes axiales. Les oncologue radiothérapeute ont été autorisés et encouragés à modifier, si nécessaire, les réglages de fenêtre de toutes les séries scanner disponibles afin d'améliorer la visualisation. Les évaluations qualitatives des images ont été notées selon une échelle de Likert à 5 niveaux (1 = non utilisable pour délimiter la cible, 2 = limitée, 3 = moyenne, 4 = bonne, 5 = excellente) pour la qualité globale de l'image, la facilité de délimitation de la cible allant de 1 = aucune délimitation possible à 5 = une bordure nette permet de délimiter la cible. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 5 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 1. Introduction Méthodes d'évaluation Exemple de résultats Paramètre 40 keV 45 keV 50 keV 55 keV 120 kV qualitatifs Qualité globale de l'image (1–5) Délimitation de la cible (1–5) Qualité d'image : 1 = non utilisable pour délimiter la cible, 2 = limitée, 3 = moyenne, 4 = bonne, 5 = excellente Délimitation de la cible : de 1 = aucune délimitation possible à 5 = une bordure nette permet de délimiter la cible Introduction Évaluation Résultats, Théorie 6 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 1. Introduction Méthodes d'évaluation Évaluation quantitative des images Des régions d'intérêt (ROI ; taille de 12–36 mm2 ) ont été définies dans une tumeur et dans les tissus environnants (p. ex. muscle sternocléidomastoïdien ipsilatéral, tissu cérébral, muscle ilio-psoas) pour mesurer l'atténuation du signal dans les unités Hounsfield (UH) moyennes. Dans les cas de nécrose tumorale, la ROI a été placée dans une zone vitale en périphérie de la tumeur. En général, les ROI ont été définies aussi grandes que possible, mais à bonne distance des structures anatomiques environnantes et de manière à éviter les zones focales d'hétérogénéité. Ces mesures ont été effectuées trois fois et les valeurs obtenues ont été moyennées pour garantir la cohérence des données. La formule suivante a été utilisée pour calculer le rapport contraste/bruit (CNR) de la tumeur : CNR = (ROIT – ROIS ) / SDS (ROIT : rehaussement moyen de la tumeur, ROIS : atténuation des tissus environnants, SDS : écart type des tissus environnants) Introduction Évaluation Résultats, Théorie 7 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 1. Introduction Méthodes d'évaluation Exemple de résultats Paramètre 40 keV 45 keV 50 keV 55 keV 120 kV quantitatifs Variabilité inter- observateurs (intersection / union ; %) Rehaussement de la tumeur (UH) Atténuation des tissus environnants (UH) CNR Introduction Évaluation Résultats, Théorie 8 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 1. Introduction – Trois points clés pour comprendre Dual Spiral Dual Energy en RT Qu'est-ce que Dual Energy ? Contrairement à une acquisition standard à 120 kV, le scanner Dual Energy (DE) implique deux acquisitions spiralées réalisées à 80 kV et 1 MI 140 kV (Dual Spiral DE). Les deux acquisitions à deux énergies différentes fournissent des images ayant des valeurs UH différentes, variables selon le type de tissu.1 Ces informations sont ensuite utilisées pour générer une image Monoenergetic Plus2, 3 en projetant les valeurs UH mesurées lors des acquisitions à kV faible et kV élevé. La dose de rayonnement délivrée lors des acquisitions DE équivaut à celle d'une acquisition simple énergie. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 9 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 1. Introduction – Trois points clés pour comprendre Dual Spiral Dual Energy en RT Qu'est-ce que Monoenergetic Plus3 ? Monoenergetic Plus est une application qui simule l'aspect qu'aurait l'image actuelle si l'étude était réalisée avec un faisceau de UH 40 keV 2 rayonnement monochromatique à une énergie de 40–190 keV. tissus mous Les étapes suivantes sont exécutées automatiquement pour créer le résultat : 1) acquisition Dual Energy entièrement automatique, 2) graisse - exécution d'un recalage non rigide pour une mise en correspondance keV exacte des deux images kV, 3) reconstruction automatique des résultats selon les préférences de l'utilisateur. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 10 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 1. Introduction – Trois points clés pour comprendre Dual Spiral Dual Energy en RT Quels sont les avantages potentiels en radiothérapie oncologique ? • Moins d'artefacts de durcissement du faisceau grâce au spectre 3 monochromatique virtuel • Monoenergetic Plus permet aux utilisateurs de comparer et de quantifier facilement les lésions et les tissus. Cela signifie : --- Amélioration de la délimitation de la cible4 - Réduction des marges de la cible4 - Potentiellement moins de variabilité dans la délimitation de la cible - Introduction Évaluation Résultats, Théorie 11 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la tête et du cou Motivation Comparé à l'IRM, l'un des défis de l'imagerie de la tête et du cou par scanner est le contraste plus faible des tissus mous, qui complique la différenciation des ganglions lymphatiques, de la tumeur et des vaisseaux sanguins pour la délimitation de la cible. CT Dual Energy Monoenergetic Plus permet d'améliorer la délimitation de la cible et d'augmenter le rapport contraste/bruit (CNR). Afin de valider cette hypothèse, des évaluations qualitatives et quantitatives ont été effectuées. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 12 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la tête et du cou Protocole d'acquisition Protocole d'acquisition Paramètres d'acquisition Paramètres de reconstruction Remarques importantes Topogramme • Position crânio-caudale Cou RT 120 kV CTDI : 18,17 mGy Épaisseur de coupe : 1,5/1,2 mm • kV optimisé par DirectDensity™*, si disponible • Utilisé pour le calcul de dose Contraste Retard 100 s • Quantité totale : 110 ml (300 mgl d'iode) • Débit d'injection : 2–2,5 ml/seconde (une quantité variable est envisageable en fonction du poids corporel) Dual Energy 1) 80 kV Épaisseur de coupe : 1,5/1,2 mm • Possibilité d'utiliser la reconstruction Tête et cou Pitch : 0,6 itérative, p. ex. SAFIRE CTDI : 8,57 mGy Filtre de reconstruction : D30/Qr36 • Partie du corps : Tête & cou 2) 140 kV Post-traitement automatique : • Pitch : 0,8–1,2 (susceptible de varier selon iMAR doit être appliqué en présence DE_Mono_40 KeV le type de scanner) d'artefacts métalliques (p. ex. implant dentaire) CTDI : 9,88 mGy * En option ; la reconstruction DirectDensity™ est uniquement destinée à la planification de radiothérapie (RTP). La reconstruction DirectDensity™ ne doit pas être utilisée pour l'imagerie diagnostique. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 13 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la tête et du cou Conseils et astuces • Le protocole Dual Energy standard est utilisé pour créer un protocole RT Tête et cou. Il faut ajuster le CTDI, l'épaisseur de coupe et le filtre de reconstruction ainsi que les résultats du post-traitement automatique avant de l'enregistrer comme protocole RT. • Pour assurer la mise en correspondance exacte de deux images kV, un recalage non rigide est exécuté automatiquement avant la création d'images Monoenergetic Plus. • Il faut prévoir un temps de retard minimum de 75 secondes, car la prise de contraste atteint sa phase plateau lors de l'acquisition Dual Energy. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 14 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la tête et du cou Évaluation qualitative Paramètre 40 keV 45 keV 50 keV 55 keV 120 kV des images Qualité globale 4,1 3,7 4,0 3,3 3,0 de l'image (1–5) Délimitation de 4,0 3,7 3,6 3,6 3,0 la cible (1–5) Introduction Évaluation Résultats, Théorie 15 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la tête et du cou Évaluation quantitative Paramètre 40 keV 45 keV 50 keV 55 keV 120 kV des images Variabilité inter- 36,9 30,8 27,9 31,6 31,6 observateurs (%) Rehaussement de 230,7 193,4 163,1 139,8 92,8 la tumeur (UH) Bruit (UH) 16,0 13,9 12,0 10,6 8,7 Atténuation des 99,0 89,7 82,5 77,0 66,4 tissus mous (UH) CNR 8,9 8,0 7,2 6,3 3,2 Introduction Évaluation Résultats, Théorie 16 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la tête et du cou 1 Figure 1 : à gauche : 120 kV à droite : Monoenergetic Plus 40 keV La qualité globale de l'image est jugée la plus élevée à 40 keV. 2 Figure 2 : à gauche : 120 kV à droite : Monoenergetic Plus 40 keV La variabilité inter-observateurs est jugée la meilleure à 40 keV, passant de 3,16 (120 kV) à 2,71 (40 keV) ; soit moins de variabilité. 3 Figure 3 : à gauche : 120 kV à droite : Monoenergetic Plus 40 keV Dans l'ensemble, la visualisation de la tumeur est nettement améliorée à 40 keV. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 17 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la tête et du cou Conseils et astuces concernant le produit de contraste iodé en RT L'un des problèmes inhérents au scanner (CT) par rapport à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est le contraste des tissus mous. L'utilisation d'un produit de contraste iodé améliore la visualisation des volumes cibles et des organes à risque adjacents, ce qui facilite potentiellement leur délimitation en radiothérapie, notamment pour l'imagerie de la tête et du cou. Voici un résumé de la prise de contraste iodé lors de l'utilisation de Dual Spiral Dual Energy en RT. (Théorie applicable à toutes les zones cliniques.) Densité (UH) Phase artérielle Phase veineuse Phase tardive courbe de densité tissulaire courbe de densité veineuse courbe de densité artérielle Temps après l'injection (75–180 s) Dual Spiral Dual Energy Avec 80 kV / 140 kV • Lors de l'utilisation de Dual Spiral Dual Energy avec du produit de contraste iodé, rappelez-vous que le temps de retard est réglé sur 75 secondes minimum (phase tardive, où la courbe temps- densité est proche de l'horizontale), afin que deux acquisitions consécutives à 80 kV et 140 kV disposent pratiquement de la même quantité d'informations de contraste. • Il est nécessaire de poser un cathéter intraveineux avant l'imagerie Introduction Évaluation Résultats, Théorie 18 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la tête et du cou Points importants à retenir • D'après l'évaluation, 40 keV s'est avéré le niveau keV optimal pour la délimitation de la cible. En effet, il a montré une amélioration significative en termes de 1) qualité globale de l'image, 2) délimitation de la cible, 3) CNR et 4) variabilité inter-observateurs. • L'imagerie de la tête et du cou nécessite deux acquisitions : 1) acquisition à 120 kV sans contraste iodé pour le calcul de dose et 2) acquisition Dual Energy avec utilisation de contraste iodé pour la délimitation de la cible. Par conséquent, l'image acquise sans produit de contraste est mise en correspondance avec Monoenergetic Plus 40 keV dans le TPS. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 19 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie cérébrale Motivation L'utilisation actuelle du scanner dans l'imagerie des tumeurs cérébrales implique généralement un alignement avec des acquisitions d'IRM. L'IRM assure le contraste des tissus mous qui est nécessaire à l'identification des tumeurs et une délimitation améliorée des structures, alors que les images scanner permettent de générer facilement les cartes de densité électronique nécessaires au calcul de dose. Cependant, vu que 1) l'IRM n'est pas toujours possible faute de disponibilité et 2) les patients peuvent présenter des contre-indications à l'IRM, le scanner continue à jouer un rôle très important dans la délimitation de la cible. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 20 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie cérébrale Protocole d'acquisition Protocole d'acquisition Paramètres d'acquisition Paramètres de reconstruction Remarques importantes Topogramme • Position crânio-caudale Cerveau RT 120 kV Épaisseur de coupe : 1,5/1,2 mm • kV optimisé par DirectDensity™*, si disponible Filtre de reconstruction : B30/Br38 • Utilisé pour le calcul de dose Contraste Retard 180 s • Quantité totale : 80 ml • Débit d'injection : 3 ml/s Dual Energy Cerveau 1) 80 kV Épaisseur de coupe : 1,5/1,2 mm • Possibilité d'utiliser la reconstruction Pitch : 0,6 itérative, p. ex. SAFIRE CTDI : 8,57 mGy Filtre de reconstruction : D30/Qr36 • Partie du corps : Tête 2) 140 kV Post-traitement automatique : • Pitch : 0,8–1,2 (susceptible de varier iMAR doit être appliqué en présence DE_Mono_40 KeV selon le type de scanner) d'artefacts métalliques (p. ex. implant dentaire) CTDI : 9,88 mGy * En option ; la reconstruction DirectDensity™ est uniquement destinée à la planification de radiothérapie (RTP). La reconstruction DirectDensity™ ne doit pas être utilisée pour l'imagerie diagnostique. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 21 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie cérébrale Évaluation qualitative Paramètre 40 keV 45 keV 50 keV 55 keV 120 kV des images Qualité globale 4,0 3,7 3,5 3,5 3,5 de l'image (1–5) Délimitation de 3,6 3,7 3,6 3,6 3,4 la cible (1–5) Introduction Évaluation Résultats, Théorie 22 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie cérébrale Évaluation quantitative Paramètre 40 keV 45 keV 50 keV 55 keV 120 kV des images Variabilité inter- 38,5 28,6 34,5 37,0 34,5 observateurs (%) Rehaussement 115,6 98,3 83,5 74,1 53,6 de la tumeur (UH) Bruit (UH) 21,0 17,5 12,6 11,1 12,0 Atténuation des 86,1 78,6 72,1 68,5 598 tissus mous (UH) CNR 2,3 2,2 2,2 1,9 1,6 Introduction Évaluation Résultats, Théorie 23 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie cérébrale 4 Figure 4 : à gauche : 120 kV à droite : Monoenergetic Plus 40 keV Beaucoup d'approximation à 120 kV, alors que la bordure de la tumeur est clairement visible à 40 keV. 5 Figure 5 : à gauche : 120 kV à droite : Monoenergetic Plus 40 keV Une bonne prise de contraste des tissus mous est démontrée pour les métastases cérébrales à 40 keV. 6 Figure 6 : à gauche : 120 kV à droite : Monoenergetic Plus 40 keV Dans l'ensemble, la visualisation de la tumeur est nettement améliorée à 40 keV. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 24 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie cérébrale Conseils et astuces • Le protocole Dual Energy standardIV doit être utilisé pour créer un protocole RT Tête. Il faut ajuster le CTDI, l'épaisseur de coupe, la partie du corps (sur Tête) et le filtre de reconstruction ainsi que les résultats du post- traitement automatique afin d'optimiser le protocole RT Cerveau. • L'imagerie cérébrale nécessite deux acquisitions : 1) acquisition à 120 kV sans contraste iodé pour le calcul de dose et 2) acquisition Dual Energy avec utilisation de contraste iodé pour la délimitation de la cible. Par conséquent, l'image acquise sans produit de contraste est mise en correspondance avec Monoenergetic Plus 40 keV dans le TPS. • Lors de l'utilisation de produit de contraste iodé avec Dual Spiral Dual Energy, il faut régler un temps de retard minimum de 75 secondes (phase tardive, où la courbe temps-densité est proche de l'horizontale), afin que deux acquisitions consécutives à 80 kV et 140 kV disposent pratiquement de la même quantité d'informations de contraste. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 25 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie cérébrale Points importants à retenir • D'après l'analyse, 40 keV s'est avéré le niveau keV optimal pour la délimitation de la cible en termes de qualité globale de l'image, de variabilité inter-observateurs, d'atténuation des tissus mous et de CNR. Cependant, aucune différence notable n'a été observée entre 40–55 keV, probablement en raison d'un niveau de bruit plus élevé et d'une amélioration modérée du CNR, bien que 120 kV se soit avéré le niveau le plus difficile pour la délimitation de la cible. • La variabilité inter-observateurs a semblé légèrement améliorée aux niveaux keV les plus bas. (Un plus grand nombre d'échantillons est nécessaire pour être statistiquement significatif.) • Dans les cas où les patients n'ont pas subi de chirurgie, Dual Energy montre les meilleurs résultats car la tumeur a un contraste plus élevé. • Dans les cas post-opératoires, les images obtenues permettent la discrimination entre le parenchyme et la cavité chirurgicale avec Dual Energy Monoenergetic Plus 40 keV. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 26 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie du sein Motivation La radiothérapie élective du cancer du sein de stade précoce s'est avérée très efficace pour réduire le risque de récidives et améliorer la survie globale. De ce fait, elle est proposée à de nombreuses patientes en post-opératoire. Cependant, il existe également une morbidité liée au traitement dans le développement du cancer du sein, de maladies cardiaques et de cancers secondaires5. Le risque de récidive locale a progressivement diminué au cours des dernières décennies, tandis que la survie globale des patientes atteintes d'un cancer du sein s'améliorait considérablement. Il est donc de plus en plus important d'assurer une délimitation optimale de la cible pour obtenir un effet maximum avec le risque le plus faible de morbidité tardive chez les patientes. Dans cette étude, l'acquisition Dual Energy a été réalisée chez des patientes post-opératoires et les cibles ont été délimitées en vue de l'escalade de la dose. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 27 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie du sein Protocole d'acquisition Protocole d'acquisition Paramètres d'acquisition Paramètres de reconstruction Remarques importantes Topogramme • Position crânio-caudale • Position décubitus Dual Energy Sein 1) 80 kV Épaisseur de coupe : 1,5/1,2 mm • Possibilité d'utiliser la reconstruction Pitch : 0,6 itérative, p. ex. SAFIRE CTDI : 8,57 mGy Filtre de reconstruction : B30/Qr36 • Partie du corps : Sein 2) 140 kV 1) Calcul de dose Pitch : 0,8–1,2 (susceptible de • iMAR doit être appliqué en présence varier selon le type de scanner) a) Mixte 120 kV d'artefacts métalliques (p. ex. CTDI : 9,88 mGy B30/Q36 2 mm stimulateur cardiaque) (pour le calcul de dose) b) DirectDensity™* à 140 kV 2) Délimitation de la cible Post-traitement automatique : DE_Mono_40 keV (pour la délimitation de la cible) * En option ; la reconstruction DirectDensity™ est uniquement destinée à la planification de radiothérapie (RTP). La reconstruction DirectDensity™ ne doit pas être utilisée pour l'imagerie diagnostique. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 28 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie du sein Conseils et astuces Le protocole Dual Energy standardlII est utilisé pour créer un protocole RT Sein. Il faut ajuster le CTDI, l'épaisseur • de coupe et le filtre de reconstruction ainsi que les résultats du post-traitement automatique avant de l'enregistrer comme protocole RT. Étant donné que l'imagerie du sein avec Dual Energy offre une prise de contraste suffisante des tissus mous • (tumeur et graisse), l'examen a été pratiqué sans contraste iodé. Évaluation qualitative Paramètre 40 keV 45 keV 50 keV 55 keV 120 kV des images Qualité globale 3,7 3,7 4,0 4,1 3,9 de l'image (1–5) Délimitation de 4,0 4,0 4,0 3,9 4,0 la cible (1–5) Introduction Évaluation Résultats, Théorie 29 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie du sein Conseils et astuces Évaluation quantitative Paramètre 40 keV 45 keV 50 keV 55 keV 120 kV des images Rehaussement 24,6 20,9 18,1 16,2 11,3 de la tumeur (UH) Atténuation des -180,4 -162,2 -148,0 -137,6 -114,1 tissus graisseux (UH) Bruit (UH) 22,8 20,5 18,9 17,4 16,3 CNR 9,0 8,9 8,8 8,8 7,7 Introduction Évaluation Résultats, Théorie 30 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie du sein 7 Showing last 5 findings CT Value [HU] 8 PI 150 100 50 O -50- - -100 -150 Energy [keV] -200 O 30 40 50 60 70 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 Figure 7 : Figure 8 : Le graphique de l'acquisition monoénergétique montre à gauche : image équivalente 120 kV ; la variation de la valeur UH (axe y) en fonction des à droite : Monoenergetic Plus 40 keV différents niveaux keV (axe x). On constate un meilleur La visualisation de la tumeur est améliorée à contraste des 40 keV, bien que l'image équivalente 120 kV tissus mous aux niveaux keV inférieurs, car la valeur UH présente un contraste suffisant. des tissus graisseux (courbe orange) diminue, alors que la valeur UH de la tumeur (courbe blanche) augmente. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 31 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie du sein Points importants à retenir • La qualité globale de l'image et la délimitation de la cible ont été jugées bonnes pour toutes les séries (y compris 120 kV). • Aucune différence notable n'a été observée entre les séries. Ceci tient probablement au fait que le CNR est suffisant à 120 kV même sans Dual Energy, le contraste entre les tissus graisseux et la tumeur étant satisfaisant. • Cette étude était axée sur des patientes traitées par radiothérapie après une chirurgie. La délimitation de la tumeur-cible a été effectuée à des fins d'escalade de la dose. Une investigation approfondie est nécessaire pour évaluer les aires ganglionnaires (chaîne axillaire / chaîne sus-claviculaire / chaîne mammaire interne), car celles-ci présentent un moins bon contraste des tissus mous. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 32 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la prostate Motivation La pratique actuelle en radiothérapie de la prostate consiste à faire en sorte que le volume de traitement englobe l'ensemble de la glande prostatique et une partie variable des vésicules séminales. Il est nécessaire de définir correctement les volumes de traitement prévus pour pouvoir focaliser les faisceaux de radiothérapie avec précision sur le volume cible et éviter toute omission géographique qui réduirait le contrôle local de la tumeur. La précision des volumes de radiothérapie définis par scanner est restreinte par les difficultés de visualisation des limites des tissus mous entre la glande prostatique et les organes pelviens environnants, en particulier lors de la détermination de l'apex de la prostate. L'utilisation de CT Dual Energy Monoenergetic Plus permet d'améliorer la délimitation de la cible grâce à l'augmentation du rapport contraste/bruit (CNR). Dans cette étude, la prostate a été délimitée en tant que cible afin d'évaluer l'intérêt de Monoenergetic Plus. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 33 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la prostate Protocole d'acquisition Protocole d'acquisition Paramètres d'acquisition Paramètres de reconstruction Remarques importantes Topogramme • Position crânio-caudale Dual Energy Prostate 1) 80 kV Épaisseur de coupe : 1,5/1,2 mm • Possibilité d'utiliser la reconstruction Pitch : 0,6 itérative, p. ex. SAFIRE CTDI : 8,57 mGy Filtre de reconstruction : B30/Qr36 • Partie du corps : Sein 2) 140 kV 1) Calcul de dose • Pitch : 0,8–1,2 (susceptible de iMAR doit être appliqué en présence varier selon le type de scanner) a) Mixte 120 kV d'artefacts métalliques (p. ex. stimulateur cardiaque) CTDI : 9,88 mGy B30/Q36 2 mm b) DirectDensity™* à 140 kV 2) Délimitation de la cible Post-traitement automatique : DE_Mono_40 keV (pour la délimitation de la cible) * En option ; la reconstruction DirectDensity™ est uniquement destinée à la planification de radiothérapie (RTP). La reconstruction DirectDensity™ ne doit pas être utilisée pour l'imagerie diagnostique. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 34 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la prostate Conseils et astuces Le protocole Dual Energy standardlII est utilisé pour créer un protocole RT Prostate. Il faut ajuster le CTDI, • l'épaisseur de coupe et le filtre de reconstruction ainsi que le résultat du post-traitement automatique avant de l'enregistrer comme protocole DE RT Prostate. • Pour assurer la mise en correspondance exacte des deux images kV, un recalage non rigide est exécuté automatiquement lors de la génération de l'image Monoenergetic Plus. Évaluation qualitative Paramètre 40 keV 45 keV 50 keV 55 keV 120 kV des images Qualité globale 4,1 3,7 4,0 3,3 3,0 de l'image (1–5) Délimitation de 4,0 3,7 3,6 3,6 3,6 la cible (1–5) Introduction Évaluation Résultats, Théorie 35 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la prostate Évaluation quantitative Paramètre 40 keV 45 keV 50 keV 55 keV 120 kV des images Variabilité 47,6 47,6 50,0 41,7 43,5 inter- observateurs (%) Atténuation de la 52,2 49,1 47,3 45,2 41,4 prostate (UH) Bruit (UH) 22,1 20,3 18,0 16,4 13,6 CNR 9,2 9,0 9,2 9,2 9,0 9 Figure 9 : à gauche : image équivalente 120 kV ; à droite : Monoenergetic Plus 40 keV Monoenergetic Plus augmente légèrement la valeur UH sur la prostate. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 36 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 2. Évaluation clinique SIEMENS Healthineers Imagerie de la prostate Points importants à retenir • D'après l'analyse, 40 keV s'est avéré le niveau keV optimal pour l'imagerie de la prostate destinée à délimiter la cible. En effet, il a permis d'obtenir 1) une bonne qualité globale de l'image et 2) le meilleur résultat pour la délimitation de la cible. • Il n'y a pratiquement pas eu de variation du CNR entre les différentes séries. Cependant le CNR dépend des organes pris comme points de comparaison (cette étude a tenu compte des tissus graisseux), car de nombreux organes sont proches de la prostate (p. ex. vésicules séminales, rectum, vessie, etc.). Par conséquent, il pourrait être nécessaire de poursuivre l'investigation pour identifier la série optimale. • Une investigation plus poussée est nécessaire pour différencier la vessie de la prostate en utilisant un produit de contraste iodé. Dual Energy pourrait avoir l'intérêt de rehausser le contraste iodé pour la délimitation de la cible. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 37 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 3. Résultats SIEMENS Healthineers Série optimale pour la délimitation de la cible Délimitation de la cible Meilleure série pour la Commentaires délimitation de la cible Tête et cou 40 keV (avec produit de contraste) 40 keV donne le meilleur résultat pour tous les critères Cerveau 40 keV (avec produit de contraste) 40 keV donne le meilleur résultat chez les patients non opérés, alors que les cas post-opératoires montrent une amélioration modérée pour les contours de la cavité Sein 40 keV ou 120 kV (simple énergie) Lorsqu'une délimitation de la cible est effectuée pour renforcer l'imagerie, 120 kV peut s'avérer un niveau suffisant vu que le contraste entre la tumeur et les tissus environnants (graisse) est correct même à 120 kV. Dans les cas avec délimitation des aires ganglionnaires par contraste iodé, 40 keV peut être avantageux. (Nécessité d'une investigation plus poussée.) Prostate 40 keV L'étude montre une amélioration modérée à 40 keV par rapport à 120 kV. L'utilisation d'un produit de contraste iodé pour différencier la prostate de la vessie est potentiellement améliorée par le recours à Dual Energy. Les organes mobiles tels que le foie, les reins et le pancréas n'ont pas été pris en compte en raison de la limitation à deux acquisitions consécutives (cohérence temporelle). Pour ces organes, il est recommandé de faire appel à TwinBeam Dual EnergyV en activant l'exploration simultanée des organes mobiles. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 38 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 3. Résultats SIEMENS Healthineers Série optimale pour la délimitation de la cible Perspective Appréciation Manipulateur L'acquisition et le post-traitement sont aussi simples que lors d'un examen en simple énergie Physicien Le flux de travail reste inchangé. Dosimétriste Le flux de travail reste inchangé car seules les images Monoenergetic Plus sont envoyées directement au TPS, par transfert automatique. Oncologue radiothérapeute Les données Monoenergetic Plus se manipulent aussi facilement que les images 120 kV standard, mais elles offrent un meilleur contraste tumoral. Patient L'acquisition est aussi simple qu'une acquisition standard à 120 kV, mais elle dure plus longtemps (10–15 secondes) qu'une acquisition simple énergie. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 39 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 3. Conclusion SIEMENS Healthineers Conclusion De la planification initiale à l'adaptation du traitement, la délimitation de la cible est l'une des étapes décisives du flux de travail de radiothérapie, et il est clairement établi qu'elle peut être sujette à des variations importantes entre les observateurs. Grâce au scanner Dual Energy, nous pouvons désormais, lors de cette étape essentielle, rendre la délimitation de la cible plus précise et plus reproductible, par l'amélioration potentielle du rapport contraste/bruit et de la démarcation des organes, sans incidence sur le flux de travail de radiothérapie. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 40 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus SIEMENS Healthineers Formule Dual Energy Monoenergetic La formule Monoenergetic vous est indiquée à des fins ultérieures de référence ou de recherche. μx (E) = xp • ƒp (E) + xc • ƒc (E) μx (E) : Coefficient d'atténuation d'une matière (x) à une énergie (E) donnée. xp xc : Constantes, dépendant uniquement des propriétés de la matière (comme le numéro atomique et la , densité), qui déterminent respectivement l'ampleur de l'effet photoélectrique et de l'effet Compton. ƒp (E), ƒc (E) : Fonctions qui représentent respectivement l'effet photoélectrique (c'est-à-dire l'absorption des rayons X) et l'effet Compton (diffusion). Ces deux fonctions ne dépendent pas de la matière, mais seulement de l'énergie. ƒp (E), ƒc (E) : Obtenues par ajustement des données expérimentales. Les seules inconnues sont : xp xc , En principe, il suffit donc de disposer de deux mesures différentes à deux énergies différentes pour calculer ces constantes xp et xc . Introduction Évaluation Résultats, Théorie 41 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus SIEMENS Healthineers Formule Dual Energy Monoenergetic Étant donné que ƒp (E), ƒ (E) ne dépendent pas de la matière, mais seulement de l'énergie, nous pouvons poser c différentes équations pour des matières de nature différente (x, y, z). Les seuls éléments qui changeront seront les constantes inconnues, pas les fonctions représentant l'effet photoélectrique et l'effet Compton. μx (E) = xp • ƒp (E) + xc • ƒc (E) μy (E) = yp • ƒp (E) + yc • ƒc (E) μz (E) = zp • ƒp (E) + zc • ƒc (E) Ainsi, les fonctions représentant l'effet photoélectrique et l'effet Compton sont explicites et notées en termes de μy(E) et μz(E). μy (E) = yp • ƒp (E) + yc • ƒc (E) ƒp (E) = μ (E) • z μ (E) • y – y c z c y • z z – p y • c c p μy (E) = zp • ƒp (E) + zc • ƒc (E) ƒ (E) = μ (E) • y μ (E) • z – c z p y p y • z • z – p y c c p Introduction Évaluation Résultats, Théorie 42 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus SIEMENS Healthineers Formule Dual Energy Monoenergetic Si elles sont substituées, les nouvelles formes réécrites de ƒp(E) et ƒc(E) dans notre première équation (pour la matière x) sont : μx (E) = xp • ƒp (E) + xc • ƒc (E) μx (E) = ay • μy (E) + az • μz (E) Nous avons simplement effectué un changement de variables. Nous sommes passés de l'expression de μx (E) en termes d'effet photoélectrique et d'effet Compton à l'expression de μx (E) en termes de μy (E) et μz (E) – c'est-à-dire en termes de coefficient d'atténuation de deux autres matières. Cette démarche est appelée décomposition des matières selon deux bases. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 43 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus SIEMENS Healthineers Formule Dual Energy Monoenergetic fc(E) Graphiquement, cela peut être compris M (E) comme un changement de système de coordonnées : Xc μx (E) = xp • ƒp (E) + xc • ƒc (E) xp fo (E) Une autre matière (y) sera représentée sous fc(E) la forme d'un autre vecteur avec des Hx (E) compositions différentes : My ( E ) yo μy (E) = yp • ƒp (E) + yc • ƒc (E) y p Introduction Évaluation Résultats, Théorie 44 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus SIEMENS Healthineers Formule Dual Energy Monoenergetic f (E) M,(E) Une autre matière (z) sera représentée sous H ( E) la forme d'un autre vecteur avec des 2c compositions différentes : My (E ) μx (E) = xp • ƒp (E) + xc • ƒc (E) Zp fo (E ) Tout vecteur peut être exprimé en termes de deux autres vecteurs : M2(E) Hx ( E ) My (E ) μx (E) = ay • μy (E) + az • μz (E) av Introduction Évaluation Résultats, Théorie 45 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus SIEMENS Healthineers Formule Dual Energy Monoenergetic Grâce à cet enseignement : μx (E) = ay • μy (E) + az • μz (E) les seules inconnues sont à présent ay et az, qui désignent respectivement les éléments de la matière de base y et de la matière de base z. En réalisant deux acquisitions à deux énergies différentes, nous obtenons : Ebasse = ay • μy (Basse) + az • μz (Basse) Ehaute = ay • μy (Haute) + az • μz (Haute) Nous sommes libres de choisir le couple de matières de base (connues) que nous souhaitons. Dans notre approche, nous choisissons par souci de simplicité : y : eau, z : iode. Nous connaissons les coefficients d'atténuation de ces matières à des énergies différentes. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 46 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus SIEMENS Healthineers Formule Dual Energy Monoenergetic Nous sommes libres de choisir le couple de matières de base (connues) que nous souhaitons. Dans notre approche, nous choisissons par souci de simplicité : y : eau, z : iode. Nous connaissons les coefficients d'atténuation de ces matières à des énergies différentes. En résolvant le système et en substituant la valeur UH au coefficient d'atténuation, sachant que μeau(E) UHx (E) = • 1000 μx (E) – μeau(E) nous obtenons : UHx (E) = wx,basse(E) • UHx (Basse) + wx,haute(E) • UHx (Haute) Où wx,basse(keV) + wx,haute(keV) = 1 et où le poids est une simple combinaison des valeurs ay et az calculées précédemment. En principe, le déplacement du curseur Monoenergetic produira donc une série mixte, mais avec une plage plus large. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 47 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus SIEMENS Healthineers Dual Energy Monoenergetic Plus3 Outre la technique établie de l'imagerie Monoenergetic, Siemens Healthineers a mis au point Monoenergetic Plus pour éviter l'augmentation du bruit à des énergies calculées plus basses, laquelle est un inconvénient connu des images monoénergétiques virtuelles. Au niveau keV faible, une recombinaison régionale basée sur la fréquence spatiale du signal élevé aux basses énergies et des propriétés de bruit supérieures aux énergies moyennes est effectuée pour optimiser le rapport signal/bruit (CNR) dans les cas comportant des images Monoenergetic Plus. Le CNR et la détectabilité de faible contraste ont été évalués. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 48 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus SIEMENS Healthineers Références 1) McCollough CH, Leng S, Yu L, Fletcher JG. Dual- and multi-energy CT: Principles, technical approaches, and clinical applications. Radiology, 276 (3): 637-53. 2015. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26302388 2) Lifeng Yu et al, Dual-Energy CT-Based Monochromatic Imaging, American Journal of Roentgenology, vol 199, no. 5, p 9–15, 2012. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3230639/ 3) Grant KL, Flohr TG, Krauss B, Sedlmair M, Thomas C, Schmidt B. Assessment of an advanced image-based technique to calculate virtual monoenergetic computed tomographic images from a dual-energy examination to improve contrast-to-noise ratio in examinations using iodinated contrast media. Invest Radiol, 49:586–92.2014 4) Michael T, Christian C et al.: Can dual-energy CT improve the assessment of tumor margins in oral cancer? Journal of Oral Oncology, Volume 50, Issue 3, p 221–227, 2014. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24373911 5) Sushma Agrawal et al.: Late effects of cancer treatment in breast cancer survivors, South Asian Journal of Cancer, vol 3, p 112–115, 2014. Introduction Évaluation Résultats, Théorie 49 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus SIEMENS Healthineers Références 6) Poortmans P, Aznar M, Bartelink H. Quality indicators for breast cancer: revisiting historical evidence in the context of technology changes. Semin Radiat Oncol; 22:29–39 (2012) 7) Janssen-Heijnen ML, van Steenbergen LN, Voogd AC, Tjan-Heijnen VC, Nijhuis PH, Poortmans PM, et al. Small but significant excess mortality compared with the general population for long-term survivors of breast cancer in the Netherlands. Ann Oncol; 25:64–8 (2014) 8) Birgitte V et al, ESTRO consensus guideline on target volume delineation for elective radiation therapy of early stage breast cancer. Journal of Radiotherapy and Oncology 114: 3–10 (2015) Introduction Évaluation Résultats, Théorie 50 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 4. Théorie : Formule Dual Energy Monoenergetic Plus SIEMENS Healthineers Ce guide a été élaboré avec le soutien des experts clés de Siemens Healthineers Yohei Watanabe Fernando Barral Christian Hofmann Responsable marketing Directeur commercial Chercheur sénior mondial pour la Europe du Sud pour la Pré-développement radiothérapie radiothérapie du scanner pour la oncologique oncologique Siemens radiothérapie Siemens Healthcare Healthcare GmbH oncologique GmbH Siemens Healthcare GmbH Introduction Évaluation Résultats, Théorie 51 clinique Conclusion © Siemens Healthcare GmbH, 2019 SIEMENS Healthineers I. En option II. Nécessite syngo.via et syngo.CT DE Monoenergetic Plus III. Protocole : DE_Abdomen_LiverVNC_late IV. Protocole : DE_Head_BrainHem_post_intervention V. Disponible sur SOMATOM Definition Edge et SOMATOM Definition Edge Plus Les propos des clients Siemens cités ici sont fondés sur des résultats obtenus dans le contexte particulier du client. Étant donné qu'il n'existe pas d'hôpital "type" et que les variables sont nombreuses (p. ex. la taille de l'établissement, la variété des cas traités, le degré de recours à l'informatique), il est impossible de garantir que d'autres clients obtiendront les mêmes résultats. 52 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 SIEMENS Healthineers Compte tenu des restrictions locales en matière de droits de distribution et de disponibilité du service après-vente, nous ne sommes pas en mesure de garantir que tous les produits cités dans ce document pourront être distribués par l'organisation de vente de Siemens Healthineers dans le monde entier. La disponibilité et les packages proposés peuvent varier d'un pays à l'autre et faire l'objet de modifications sans préavis. Il est possible que les fonctionnalités et les produits décrits dans ce document soient entièrement ou partiellement indisponibles aux États-Unis. Ce document contient une description technique générale des spécifications et des options, ainsi que des fonctionnalités standard et optionnelles qui sont disponibles mais pas nécessairement présentes sur chaque équipement ni commercialisées dans tous les pays. En raison des réglementations existantes, leur disponibilité future ne peut pas être garantie. Contactez votre représentant Siemens Healthineers local pour tout complément d'information. Siemens Healthineers se réserve le droit de modifier sans préavis la conception, les packages, les spécifications et les options décrits dans ce document. Veuillez contacter votre agent commercial Siemens Healthineers pour obtenir les informations les plus récentes. Remarque : Les caractéristiques techniques indiquées dans ce document peuvent varier dans les limites d'une certaine marge de tolérance. La reproduction ne restitue jamais l'intégralité des détails contenus dans les images originales. Les informations figurant dans ce document s'entendent comme des recommandations. Pour plus de détails concernant l'utilisation de l'appareil, consultez le manuel d'utilisation. Publié par Siemens Healthcare GmbH · Réf. de commande A91AT-24301-60C1-7600 · 6747 CIT12763 11180.5 · © Siemens Healthcare GmbH, 2019 53 © Siemens Healthcare GmbH, 2019 SIEMENS Healthineers Siège principal Siemens Healthineers Henkestr. 127 91052 Erlangen, Allemagne Tél. : +49 9131 84 0 siemens.com/healthineers Publié par Siemens Healthcare GmbH · Réf. de commande A91AT-24301-60C1-7600 · 6747 CIT12763 11180.5 · © Siemens Healthcare GmbH, 2019 54 © Siemens Healthcare GmbH, 2019