Photonenzählende CT Klinische Fallberichte – Ausgabe Kardiologie

SIEMENS Healthineers NAEOTOM Alpha with my team Comp Klinische Fallberichte – Ausgabe Kardiologie Photonenzählende CT – bessere klinische Ergebnisse mit NAEOTOM Alpha® siemens-healthineers.com/naeotom-alpha SIEMENS Healthineers 2 Fallberichte zur photonenzählenden CT Kardiologie Unter der kalzifizierten Plaque in der distalen rechten Koronararterie 04 Beurteilung einer Koronarstenose vor einem Transkatheter- Aortenklappenersatz – Revaskularisierung? 06 Ausgeprägte koronare Kalzifikationen mit Hochrisiko-Plaques 08 Koronarstents in mehreren Gefäßen und Hochrisiko-Plaques 11 Drei Koronararterien-Bypässe und Stents 14 Mehrere Koronarstents mit In-Stent-Restenose und einer Hochrisiko-Plaque 17 Koronarstents in einem Gefäß in Verbindung mit Hochrisiko- Plaques 20 Koronararteriosklerose in mehreren Gefäßen – signifikante Stenosen? 23 Schwere Stenosen in einem koronaren Vena-saphena-Graft mit externer VEST-Stabilisierung 25 Fallberichte zur photonenzählenden CT 3 Unter der kalzifizierten Plaque in der distalen rechten Koronararterie Dr. med. Tilman Emrich1; Dr. med. Moritz Halfmann1; Dr. med. Michaela Hell2 1 Klinik und Poliklinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsmedizin der Johannes Guten- berg-Universität, Mainz, Deutschland 2 Zentrum für Kardiologie, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz, Deutschland Anamnese Koronarsklerose, jedoch keine weite- Strukturen mit hoher Dichte wie kal- Eine 62-jährige Patientin wurde mit re relevante Stenose. Interessanter- zifizierte Plaques und metallische Ob- einer typischen Angina pectoris und weise wurde bei Verwendung von jekte verursacht wird, die größer er- einem ausgeprägten kardiovaskulä- UHR-Rekonstruktionen (0,2 mm, Ker- scheinen als sie tatsächlich sind. ren Risikoprofil in der Brustschmerz- nel Bv64) im distalen Segment 3 der Neben der Auswirkung auf die Steno- ambulanz vorstellig. Die Kombination rechten Koronararterie (RCA) eine fi- segraduierung beeinträchtigt das aus neu aufgetretenen Symptomen, bröse Kappe auf der kalzifizierten Pla- Kalk-Blooming auch die genaue Pla- normalen Troponinwerten und nor- que mit einer minimalen Lumenflä- quecharakterisierung. Daher sind malem EKG sowie einer Vorgeschich- che von 2,2 mm2 sichtbar, die in kleine, aber relevante Plaquekompo- te von arterieller Hypertonie, Hyperli- Rekonstruktionen mit Standardauflö- nenten wie fibrös-fettige Läsionen pidämie und Adipositas (BMI 35,6 kg/ sung (0,6 mm, Kernel Bv40) aus der- und/oder fibröse Kappen bei konven- m2) führte zu einer mittleren Vortest- selben Untersuchung mit einer mini- tionellen cCTA-Untersuchungen auf- wahrscheinlichkeit einer koronaren malen Lumenfläche von 1,6 mm2 grund der begrenzten räumlichen Herzkrankheit (KHK). nicht dargestellt werden konnte. Die Auflösung und der Blooming-Artefak- Zur Beurteilung bzw. zum Ausschluss OCT bestätigte eine fibrös-fettige Lä- te möglicherweise nicht erkennbar. einer KHK wurde eine koronare sion mit einer fibrösen Kappe unter Die UHR PCD-cCTA bietet eine bessere CT-Angiographie (cCTA) mit einem der Kalzifikation und eine minimale räumliche Auflösung und könnte Dual-Source-CT-Scanner mit photo- Lumenfläche von 2,3 mm2, was gut eine vielversprechende technische nenzählendem Detektor (PCD) mit der UHR-Rekonstruktion überein- Entwicklung sein, mit der sich diese (NAEOTOM Alpha®) im ultrahochauf- stimmte. Die Angiographiebefunde Einschränkungen überwinden lassen, lösenden (UHR) Modus durchgeführt. führten zur Einleitung einer intensi- wie in diesem Fallbericht aufgezeigt vierten medikamentösen Behandlung wurde. Die fibrös-fettige Läsion mit Diagnose mit Statinen zur Sekundärprävention. fibröser Kappe wurde durch eine in- vasive OCT als Ground Truth verifi- Eine CT-Koronarkalkmessung zeigte eine hohe koronare Plaquelast (P3) Diskussion ziert. Da eine invasive Koronarangio- graphie mit Funktionstest keine mit Kalzifikationen in allen drei Ko- Die KHK ist die häufigste Erkran- flusslimitierende Erkrankung ergab ronargebieten (Kalkvolumen kungs- und Todesursache in der und ein hoher Agatston-Score (993) 795 mm3, Agatston-Score 993). westlichen Welt. Die cCTA hat sich sowie ein hoher Cholesterinspiegel cCTA-Bilder zeigten eine CAD RADS aufgrund ihrer ausgezeichneten Sen- (248 mg/dl) vorlagen, wurde die Pati- 3-Läsion (moderate Stenose, sitivität und ihres negativen Prädik- entin auf eine intensivierte medika- 50 %–69 %) in der linken vorderen tivwertes zu einem der klinisch am mentöse Therapie mit Statinen ein- Koronararterie (LAD bzw. RIVA), was häufigsten eingesetzten Diagnose- gestellt. in Verbindung mit der klinischen Prä- verfahren für die Diagnostik bei Pati- sentation zu einer invasiven Korona- ent*innen mit stabiler Angina pecto- rangiographie (ICA) mit fraktioneller ris und Verdacht auf KHK entwickelt. Flussreserve (FFR) und optischer Konventionelle cCTA-Untersuchun- Kohärenztomographie (OCT) führte. gen weisen jedoch eine nur mäßige Die Läsion in der LAD wies bei der in- Spezifität und einen mäßigen positi- vasiven FFR-Bestimmung keine hä- ven prädiktiven Wert auf. Dies ist modynamische Relevanz auf. Neben hauptsächlich auf Kalk-Blooming zu- dieser Läsion fand sich eine diffuse rückzuführen, ein Artefakt, das durch 4 Fallberichte zur photonenzählenden CT 1a Untersuchungsprotokoll Scanner NAEOTOM Alpha Scanbereich Herz Scanmodus Quantum HD Cardiac Scanlänge 150 mm Scanrichtung Cranio-caudal Scanzeit 7 s Röhrenspannung 120 kV Effektive mAs 54 mAs Dosismodulation CARE Dose4D CTDIvol 8,8 mGy DLP 113 mGy*cm 1b Rotationszeit 0,25 s Pitch 1,0 Schichtkollimation 120 × 0,2 mm Schichtdicke 0,2 mm Rekonstruktionsinkrement 0,2 mm Rekonstruktionskern Bv64, QIR 4 Herzfrequenz 65 bpm Kontrastmittel 370 mg/ml Volumen 70 ml + 20 ml Kochsalzlösung Flussrate 5 ml/s Startverzögerung Testbolus + 5 s 1c 1 In dem mit Standardauflösung (Bv40, 0,6 mm) rekonstruier- ten Bild (Abb. 1a) sind nur kalzifizierte Plaques im distalen Segment 3 der RCA sichtbar. In der UHR-Aufnahme (Bv64, 0,2 mm) (Abb. 1b) ist aufgrund des reduzierten Kalk-Bloo- mings eine fibröse Kappe unter der kalzifizierten Plaque zu erkennen. Die OCT-Korrelation (Abb. 1c) derselben Plaque bestätigt die Zusammensetzung der Plaque. Die hier wiedergegebenen Aussagen von Siemens Healthineers-Kund*innen basieren auf Ergebnissen, die in der spezifischen Umgebung der Kund*innen erzielt wurden. Da es kein „typisches“ Krankenhaus gibt und die Ergebnisse von vielen Variablen abhängen (z. B. Größe des Krankenhauses, Case Mix, Grad der IT-Integration und/oder Automatisierung), kann nicht garantiert werden, dass mm 50 mm andere Kund*innen die gleichen Ergebnisse erzielen. Die (hier genannten) Produkte/Merkmale sind nicht in allen Ländern erhältlich. Ihre zukünftige Verfügbarkeit kann nicht garantiert werden. Fallberichte zur photonenzählenden CT 5 Beurteilung einer Koronarstenose vor einem Transkatheter-Aortenklappenersatz – Revaskularisierung? Prof. Hatem Alkadhi, MD Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsspital Zürich, Schweiz Anamnese einen Stenosedurchmesser kleiner Ein 62-jähriger männlicher Patient mit 50 % zeigten. Anschließend wurden die Untersuchungsprotokoll schwerer symptomatischer Aortenste- cCTA-Ergebnisse der Auswertung der Scanner NAEOTOM Alpha nose mit niedrigem Fluss und niedri- UHR-Bilder durch eine invasive Herzka- Scanbereich Herz gem Gradienten war für einen Transka- theteruntersuchung bestätigt. Eine ko- Scanmodus theter-Aortenklappenersatz (TAVR) ronare Revaskularisierung wurde als Quantum HD Cardi- eingeplant. Vor dem Eingriff wurde nicht notwendig erachtet, und der Pati- ac eine koronare CT-Angiographie (cCTA) ent unterzog sich dem TAVR-Eingriff Scanlänge 145 mm durchgeführt, wobei aufgrund der ho- mit gutem Ergebnis. Scanrichtung Cranio-caudal hen Koronarkalklast des Patienten ein Scanzeit 5,5 s ultrahochauflösender (UHR) Scanmo- Diskussion dus verwendet wurde. Röhrenspan- 120 kV Die cCTA hat bei der Diagnostik bei Pa- nung tient*innen mit Verdacht auf eine ko- Diagnose ronare Herzkrankheit eine ausgezeich- Effektive mAs 58 mAs nete Sensitivität und einen Dosismodulati- CARE Dose4D Die Koronarkalkmessung ergab einen Agatston-Score von 1188, der über hervorragenden negativen Prädiktiv- on dem 90. alters- und geschlechtsspezifi- wert gezeigt. Bei Patient*innen mit ei- CTDIvol 28,8 mGy schen Perzentil liegt. Die cCTA-Bilder ner hohen Koronarkalklast stellt das wurden mit 0,6 mm mit einem Stan- Verfahren jedoch nach wie vor eine He- DLP 471 mGy*cm rausforderung dar – bei starken Kalzifi- Rotationszeit 0,25 s dard-Auflösungskernel von Bv40 (Refe- renzbilder) sowie mit 0,2 mm mit ei- kationen kann das Kalk-Blooming die Pitch 0,26 nem schärferen Kernel von Bv60 Abgrenzung der luminalen Stenose be- (UHR-Bilder) rekonstruiert. In der proxi- einträchtigen, was zu einer Überschät- Schichtkolli- 120 x 0,2 mm malen rechten Koronararterie (RCA) zung des Stenosegrads führt. Zur Über- mation windung dieses Mankos ist eine höhere Schichtdicke 0,2 mm zeigte sich eine durch kalzifizierte Pla- ques verursachte Stenose, weshalb räumliche Auflösung wünschenswert, Rekonstrukti- 0,2 mm eine Beurteilung des Gefäßlumens so- die Teilvolumeneffekte reduziert [1] onsinkrement wohl anhand der Referenzbilder als Dieser Fall wurde mit einem neu entwi- Rekonstrukti- Bv40/Bv60, auch der UHR-Bilder vorgenommen ckelten Dual-Source-CT-Scanner, dem onskern QIR4 wurde. Die Referenzbilder zeigten eine NAEOTOM Alpha®, mit photonenzäh- Herzfrequenz 74 bpm moderate Stenose (84 % in der Fläche lenden Detektoren (QuantaMax®) un- und 60 % im Durchmesser), letztere da- tersucht. Die PCD-CT liefert energieauf- gegen eine milde Stenose (61 % in der gelöste CT-Daten mit verbesserter Kontrastmittel370 mg/ml Fläche und 38 % im Durchmesser). Der räumlicher Auflösung ohne elektroni- Volumen Dreiphasige Injektion: Blooming-Effekt der kalzifizierten Pla- sches Rauschen. Dieses wird eliminiert, • 55 ml reines KM ques, der die Darstellung des Gefäßlu- indem ein vordefinierter digitaler • 55 ml (20 % KM, 80 % mens und die Stenosegraduierung be- Schwellenwert für die Röntgenphoto- Kochsalzlösung) einträchtigt, war in den UHR-Bildern nenzählung eingestellt wird, der weit • 20 ml reine Kochsalzlö- deutlich reduziert. Weitere durch kalzi- oberhalb des elektronischen Grundrau- sung fizierte Plaques verursachte Stenosen schens liegt. Dies führt zu reduziertem im Hauptstamm der linken Koronarar- Bildrauschen. [2] Für cCTA-Scans ist ein Flussrate 5,5 ml/s terie (LM) und in der linken vorderen UHR-Modus mit einer Schichtkollimati- Startverzöge- Bolustracking ausge- Koronararterie (LAD) wurden ebenfalls on von 120 x 0,2 mm vordefiniert, bei rung löst bei 100 HU in der anhand von UHR-Bildern beurteilt, die dem die Subpixel des 0,15 x 0,18 mm2 A. ascendens +5 s 6 Fallberichte zur photonenzählenden CT 1a 1b 1c großen Detektors (im Isozentrum) ein- 1 Die gekrümmten MPRs (Abb. 1a und 1b) zeigen eine proximale RCA-Stenose, die zeln ausgelesen werden. Es gibt keine durch kalzifizierte Plaques verursacht wird (Pfeile). Die Bilder wurden mit 0,6 mm physischen Septen zwischen den Sub- mit Kernel Bv40 (Abb. 1a) und mit 0,2 mm mit Kernel Bv60 (Abb. 1b) rekonstruiert. Die entsprechenden axialen Schnitte, senkrecht zu den Gefäßmittellinien an der pixeln. Um die Streustrahlung zu redu- Stenose, sind links unten in den Ecken dargestellt. zieren, wird jede Gruppe von 4 x 6 Sub- Der Blooming-Effekt der kalzifizierten Plaques, der die Darstellung des Gefäßlumens pixeln durch Blendenraster begrenzt. und die Stenosegraduierung beeinträchtigt, ist in den UHR-Bildern deutlich Dies erhöht die räumliche Auflösung, reduziert. Eine invasive Herzkatheteruntersuchung (Abb. 1c) bestätigte eine milde ohne die geometrische Dosiseffizienz Stenose in der proximalen RCA (Pfeil), was mit dem Ergebnis der Auswertung der UHR-Bilder übereinstimmte. des Detektors zu beeinträchtigen, und führt zu einer verbesserten anatomi- 2a 2b schen Abgrenzung von Plaquemerkma- len und Gefäßlumen. Das Bildrauschen lässt sich weiter reduzieren, indem ein modellbasiertes iteratives Rekonstrukti- onsverfahren – Quantum Iterative Re- construction (QIR) – bei der Bildrekons- truktion angewendet wird. Dank des reduzierten Bildrauschens können auch UHR-Bilder für dreidimensionale Rekon- struktionen verwendet werden, z. B. für die Cinematic Volume Rendering PR PR Technique (cVRT), die eine fotorealisti- sche Darstellung anatomischer Details 2 Die cVRT-Bilder, die mit Referenzbildern (Abb. 2a) und UHR-Bildern (Abb. 2b) unter ermöglicht. Verwendung derselben Voreinstellung rekonstruiert wurden, zeigen die Unterschie- Wie in diesem Fall gezeigt, ermöglicht de in der Darstellung der kalzifizierten Plaques, der Stenose (Pfeile) und der kleinen Gefäße in drei Dimensionen. Aufgrund des reduzierten Bildrauschens können selbst der UHR-Modus, der auf einem photo- 0,2 mm dünne UHR-Bilder, die mit einem schärferen Kernel von Bv60 rekonstruiert nenzählenden CT für cCTA-Untersu- wurden, zur Erstellung eines cVRT-Bildes mit optimaler Bildqualität verwendet chungen verfügbar ist, die Darstellung werden. verkalkter Koronararterien mit reduzier- tem Blooming-Effekt und verbesserter Literatur Die hier wiedergegebenen Aussagen von Schärfe. Dies kann die Sicherheit der Siemens Healthineers-Kund*innen basieren auf Ärztinnen und Ärzte bei der Beurtei- [1] V. Mergen, et al. Ultra-High-Resolution Ergebnissen, die in der spezifischen Umgebung der Coronary CT Angiography with Pho- Kund*innen erzielt wurden. Da es kein „typisches“ lung einer Koronarstenose bei Pati- ton-Counting Detector CT – Feasibility Krankenhaus gibt und die Ergebnisse von vielen ent*innen mit einer hohen Koronarkal- and Image Characterization. Invest Variablen abhängen (z. B. Größe des Krankenhauses, Case Mix, Grad der IT-Integration und/oder klast erhöhen und sich auf die Radiol. 2022 Dec 1; 57(12):780-788. Automatisierung), kann nicht garantiert werden, dass Behandlung der Patient*innen auswir- andere Kund*innen die gleichen Ergebnisse erzielen. ken, da die Entscheidung über eine ko- [2] Thomas Flohr, et al. Photon-counting CT review. Physica Medica 79 (2020) Die (hier genannten) Produkte/Merkmale sind nicht in ronare Revaskularisierung vom Steno- 126–136. allen Ländern erhältlich. segrad abhängt. Ihre zukünftige Verfügbarkeit kann nicht garantiert werden. Fallberichte zur photonenzählenden CT 7 Ausgeprägte koronare Kalzifikationen mit Hochrisiko-Plaques Dr. med. Muhammad Taha Hagar; Prof. Dr. med. Christopher L. Schlett, MPH; Prof. Dr. med. Fabian Bamberg Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Universitätsklinikum Freiburg, Deutschland Anamnese Diagnose Ein 64-jähriger männlicher Patient mit Die Koronarkalkmessung ergab eine wurde eine Änderung der Risikofakto- positiver Familienanamnese von hohe koronare Plaquelast (P4) mit ei- ren, eine intensive präventive Pharma- Myokardischämie und koronarer nem Agatston-Score von 1172, der kotherapie mit Statinen und eine kurz- Herzkrankheit wurde im Krankenhaus über dem 90. alters- und geschlechts- fristige klinische Verlaufskontrolle vorstellig. Er klagte über atypische spezifischen Perzentil liegt. Ausgepräg- empfohlen. Brustbeschwerden unter körperlicher te Kalzifikationen zeigten sich in der Belastung und Herzklopfen im proximalen linken vorderen Koronarar- Ruhezustand. Eine Blutuntersuchung terie (LAD) und in der proximalen rech- Diskussion ergab einen normalen Cholesterinspie- ten Koronararterie (RCA). Um die po- Hochrisiko-Plaque (HRP), früher auch gel und eine leichte Erhöhung der tenziellen Kalk-Blooming-Artefakte zu als „vulnerable Plaque“ bezeichnet, die Triglyceride (204 mg/dl). Bei einer reduzieren und die Darstellung der durch fleckige Verkalkungen, Plaque kürzlich durchgeführten Belas- räumlichen Details zu verbessern, wur- mit niedriger Dichte (< 30 HU), positi- tungs-EKG-Untersuchung wurden vent- de für die folgende cCTA ein UHR-Mo- ves Remodeling und das „Servietten- rikuläre Extrasystolen bei maximaler dus gewählt, der diagnostische Bilder ring-Zeichen“ charakterisiert ist, ist un- Belastung und in der unmittelbaren lieferte – in der proximalen LAD und abhängig vom Stenosegrad mit einem Nachbelastungsphase beobachtet. RCA waren zwei gemischte Plaques mit höheren Risiko für ein zukünftiges aku- Angesichts der niedrigen bis mittleren Hochrisikomerkmalen zu erkennen, tes Koronarsyndrom (ACS) und eine Vortestwahrscheinlichkeit einer charakterisiert durch eine Plaquekom- läsionsspezifische Ischämie verbunden. koronaren Herzkrankheit (KHK) wurde ponente mit geringer Dichte (< 30 HU) HRP wurde als Modifikator in die in Übereinstimmung mit den aktuellen und positives Remodeling. Es zeigten CAD-RADS-Empfehlungen aufgenom- internationalen Richtlinien [1] eine sich milde Koronarstenosen (25–49 %) men, was darauf hindeutet, dass die koronare CT-Angiographie (CCTA) in der proximalen LAD und RCA. Der Identifizierung der HRP die Notwendig- durchgeführt, um eine belastungsin- Ramus circumflexus (Cx) wies keit aggressiverer präventiver Therapi- duzierte Koronarinsuffizienz als nicht-kalzifizierte Plaques auf, war je- en bedeuten würde, auch bei nicht-ob- mögliche Ursache der Symptome des doch frei von Stenosen. Die linke Herz- struktiven Läsionen. [2] Studien haben Patienten auszuschließen. Die Untersu- kammer war normal groß, mit einer gezeigt, dass die Hälfte der ursächli- chung erfolgte mit einem Dual-Sour- normalen Ejektionsfraktion (EF) von chen Plaques, die zu schwerwiegen- ce-CT-Scanner mit Photonenzählung 69 %, ohne Hypertrophie. Gemäß den den unerwünschten kardiovaskulären (PCCT), dem NAEOTOM Alpha®, unter CAD-RADS 2.0-Konsensuserklärungen Ereignissen (MACE) führen, aus Pla- Verwendung eines ultrahochauflösen- [2] wurde die CCTA dieses Patienten ques entstehen, die zuvor eine Stenose den (UHR) Modus (Quantum HD als CAD-RADS 2/P4/HRP eingestuft. Der < 50 % verursacht hatten [3]. Für das Cardiac). Patient wurde daraufhin an einen am- Patient*innenmanagement ist eine ge- bulanten Kardiologen überwiesen. Es 1a 1b 1 Die axialen Bilder der CT-Koronarkalk- messung zeigen ausgeprägte Kalzifikationen in der proximalen LAD (Abb. 1a) und RCA (Abb. 1b), die einen Agatston-Score von 1172 ergaben, der über dem 90. alters- und geschlechts- spezifischen Perzentil liegt. 8 Fallberichte zur photonenzählenden CT nauere, patient*innenspezifische Risi- zeitliche Auflösung sowie eine Mini- schen weiter reduziert und die Bild- kostratifizierung von entscheidender mierung der durch kalzifizierte Plaques schärfe verbessert. Bedeutung. In diesem Fall ist eine verursachten Blooming-Artefakte. In Statintherapie in erster Linie aufgrund diesem Fall wird ein UHR-Modus mit Wie in diesem Fall gezeigt, liefert die der ausgeprägten koronaren Kalzifika- einer Schichtkollimation von 120 x CCTA mit UHR-Modus entscheidende tionen, des Alters des Patienten und 0,2 mm für die Bildakquisition und ei- Informationen über die Herzgesund- der Familienanamnese angezeigt, ob- nem scharfen Kernel (Bv64) für die Bil- heit des Patienten, selbst wenn starke wohl kein erhöhter Cholesterinspiegel drekonstruktion verwendet – ein spezi- Kalzifikationen der Koronararterien und keine schwere Koronarstenose eller Scanmodus, der derzeit nur auf vorhanden sind – sie hilft den Ärzt*in- vorliegen. Der Nachweis der HRP recht- photonenzählenden CTs (PCCT) verfüg- nen, HRP zu erkennen und eine ob- fertigt jedoch eine engmaschigere kli- bar ist. [4] Jüngste klinische Studien struktive koronare Herzkrankheit aus- nische Verlaufskontrolle und eine bild- haben eine beeindruckende Erfolgsra- zuschließen. Dank der mit Quantum gebende Überwachung der te und diagnostische Genauigkeit bei HD Cardiac erzielten ausgezeichneten läsionsspezifischen Plaqueprogression, der Verwendung dieses Verfahrens zur Bildqualität helfen die CT-Befunde bei was zu einer Änderung der Entschei- Beurteilung der Koronararterien aufge- der Risikostratifizierung der Patient*in- dungsfindung über das Patient*innen- zeigt, selbst bei Vorliegen einer ausge- nen und unterstützen das Patienten- management hin zu einem stärker pa- prägten Kalzifikation. [5] Durch die In- management. Da sich dieser Patient tient*innen- und läsionsspezifischen tegration der iterativen Rekonstruktion nach der CT-Auswertung keiner invasi- Ansatz führt. Der Nachweis der mit Quantum-Technologie (Quantum ven Angiographie unterziehen musste, HRP-Merkmale in der CT-Bildgebung Iterative Reconstruction) mit höchster konnten die damit verbundenen Kos- erfordert eine optimale räumliche und Stufe (QIR Stufe 4) wird das Bildrau- ten gesenkt werden. 2a 8 mm 2b +0.8 mm 2c +0.8 mm LAD RCA CX +0.6 mm +0.6 m +0.6 mm .4 mm +0.4 m +0.4 mm +0.2 mm +0.2 mm +0.2 mm 0.0 mm 0.2 0.0 mm 0.2 0.0 mm 0.2 -0.2 mm -0.2 mm -0.2 mm -0.4 mm -0.4 mir 0.4 mm -0.6 mm -0.6 mm -0.6 mm -0.8 mm min -0.8 mm SL min -0.8 mm SL min 2 Die gekrümmten multiplanaren Reformationen (MPR, 0,2 mm) der Koronararterien zeigen nicht-obstruktive Stenosen (< 50 %) in der proximalen LAD (Abb. 2a) und RCA (Abb. 2b) mit freiem Lumen ohne nennenswerte Blooming-Artefakte trotz ausgeprägter Kalzifika- tionen. In der proximalen LAD und RCA sind zwei gemischte Plaques mit Hochrisikomerkmalen, charakterisiert durch eine Plaquekom- ponente mit niedriger Dichte (< 30 HU) und positives Remodeling, zu erkennen. Der Cx (Abb. 2c) weist nicht-kalzifizierte Plaques auf und ist frei von Stenosen. Fallberichte zur photonenzählenden CT 9 Literatur 3a 3b [1] J. Knuuti, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), Russ. J. Cardiol. 25 (2020) 119–180. https://doi.org/10.15829/1560-4071- 2020-2-3757. [2] R.C. Cury, et al. CAD-RADS™ 2.0 – 2022 Coronary Artery Disease – Reporting and Data System: An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascu- lar Computed Tomography (SCCT), the American College of Cardiology (ACC), the American College of Radiology (ACR), and the North America Society of 3 Die dreidimensionalen Cinematic Rendering-Bilder heben die kalzifizierten Plaques in der proximalen LAD und RCA (in blau) hervor. Die für das Rendering verwendeten Cardiovascular Imaging (NASCI), J. Bilder wurden mit 0,2 mm mit einem scharfen Kernel von Bv64 rekonstruiert. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 16 (2022) 536–557. https://doi.org/10.1016/j. jcct.2022.07.002. Untersuchungsprotokoll [3] J. Taron, et al. A review of serial coronary computed tomography angiography Scanner NAEOTOM Alpha (CTA) to assess plaque progression and Scanbereich therapeutic effect of anti-atherosclerotic Herz Herz drugs. Int J Cardiovasc Imaging. 2020 Scanmodus Calcium Score, CCTA, December; 36(12): 2305–2317. Turbo Flash-Modus UHR-Modus doi:10.1007/s10554-020-01793-w. Scanlänge 138 mm 124,5 mm [4] V. Mergen, et al. Ultra-High-Resolution Coronary CT Angiography With Scanrichtung Cranio-caudal Cranio-caudal Photon-Counting Detector CT: Feasibility Scanzeit 0,18 s 8,8 s and Image Characterization, Invest. Radiol. (2022). https://doi.org/10.1097/ Röhrenspannung 90 kV 120 kV RLI.0000000000000897. Effektive mAs 12 mAs 48 mAs [5] M.T. Hagar, et al. Accuracy of Ultra- Dosismodulation CARE Dose4D CARE Dose4D high-Resolution Photon-counting CT for Detecting Coronary Artery Disease in a CTDIvol 0,85 mGy 29,9 mGy High-Risk Population, Radiology. 307 (2023) e223305. https://doi. DLP 16,7 mGy*cm 421 mGy*cm org/10.1148/radiol.223305. Rotationszeit 0,25 s 0,25 s Pitch 3,2 0,15 Schichtkollimation 144 x 0,4 mm 120 x 0,2 mm Schichtdicke 2,0 mm 0,2 mm Rekonstruktionsinkrement 2,0 mm 0,1 mm Die hier wiedergegebenen Aussagen von Rekonstruktionskern Bv40 Bv64, QIR 4 Siemens Healthineers-Kund*innen basieren auf Ergebnissen, die in der spezifischen Umgebung der Rekonstruktionsmatrix 512 x 512 1024 x 1024 Kund*innen erzielt wurden. Da es kein „typisches“ Herzfrequenz 47 bpm 51 bpm Krankenhaus gibt und die Ergebnisse von vielen Variablen abhängen (z. B. Größe des Krankenhauses, Case Mix, Grad der IT-Integration Kontrastmittel und/oder Automatisierung), kann nicht garantiert K. A. 370 mg/ml werden, dass andere Kund*innen die gleichen Volumen K. A. 85 ml + 49 ml Koch- Ergebnisse erzielen. salzlösung Die (hier genannten) Produkte/Merkmale sind nicht in allen Ländern erhältlich. Flussrate K. A. 6 ml/s Ihre zukünftige Verfügbarkeit kann nicht garantiert werden. Startverzögerung K. A. Testbolus 10 Fallberichte zur photonenzählenden CT Koronarstents in mehreren Gefäßen und Hoch- risiko-Plaques Dr. med. Muhammad Taha Hagar1; Dr. med. Tobias Krauss1; Dr. med. Constantin von zur Mühlen2; Dr. med. Fabi- an Bamberg, MPH1 1 Klinik für Radiologie, Universität Freiburg, Freiburg, Deutschland 2 Klinik für Kardiologie, Universität Freiburg, Freiburg, Deutschland Anamnese (RCA), einen weiteren kleinen (2,5 mm) schränkt. [3] Die Einführung der neuarti- Ein 48-jähriger männlicher Patient, der im posterolateralen Ast der distalen RCA, gen PCD-CT-Technologie stellt einen be- einen Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt zwei miteinander verbundene (3,5 mm) deutenden Fortschritt bei der (NSTEMI) erlitten hatte, unterzog sich in der distalen linken vorderen Koronar- Überwindung dieser Herausforderungen vor zwei Jahren einer perkutanen Ko- arterie (LAD) und einen großen (3 mm) dar: Diese Technologie beruht auf einer ronarintervention (PCI), bei der Koron- im distalen Ramus circumflexus (Cx). direkten Umwandlung der einfallenden arstents in mehreren Gefäßen implan- Alle Stents waren frei von In-Stent-Steno- Röntgenphotonen in einem Halbleiter. tiert wurden. Der Patient hatte keine sen. In der proximalen RCA war eine Die einzelnen Detektorpixel werden klassischen Risikofaktoren für eine koron- nicht-kalzifizierte Plaque zu sehen, die durch ein starkes elektrisches Feld defi- are Herzkrankheit (KHK). Dieser uner- eine milde Stenose (25 – 49 %) verur- niert, ohne dass Septen zwischen ihnen wartete Vorfall hatte sein Leben stark be- sachte. In der proximalen und mittleren erforderlich sind. So können kleine Sub- einträchtigt und zu erheblichem Stress LAD zeigten sich zwei weitere nicht-kalzi- pixel realisiert werden, ohne dass die Do- und sogar zu Panikattacken geführt, die fizierte Plaques mit Hochrisiko-Pla- siseffizienz beeinträchtigt wird. Dies er- mehrere Besuche in der Notaufnahme que(HRP)-Merkmalen in Form von flecki- möglicht die Bildgebung mit einer zur Folge hatten. Der Patient brach auch gen Verkalkungen und positivem verbesserten räumlichen Auflösung von seine Statintherapie aufgrund von Ne- Remodeling, die eine milde Stenose ver- 110 × 110 × 160 μm3 [4] . benwirkungen ab. In Anbetracht des re- ursachten. Die CT-Befunde wurden als lativ jungen Alters des Patienten und der CAD-RADS 2/P2/HRP/S eingestuft. Da kei- Die Bedeutung dieser technologischen ne akuten Symptome vorlagen, war eine Fortschritte wird durch jüngste Studien psychologischen Auswirkungen auf sei- ne Symptome wurde zur Nachuntersu- weitere invasive Abklärung nicht erfor- unterstrichen, die das Potenzial der PCD- chung ein nicht-invasives Diagnosever- derlich. CT zur Verringerung von Artefakten und zur Verbesserung der Bildqualität bei der fahren einem invasiven Katheterverfahren vorgezogen. Aus die- Diskussion nicht-invasiven Beurteilung von Stents im Vergleich zur konventionellen CT mit sem Grund wurde eine koronare CT-An- giographie (CCTA) durchgeführt, um die Die CCTA ist ein unverzichtbares diagnos- energieintegrierendem Detektor (EID) koronare Plaquelast und die damit ver- tisches Tool zum Ausschluss einer ob- nachgewiesen haben. [5] Erste Human- studien und Phantomstudien haben viel- bundenen Risiken sowie die Durchgän- struktiven KHK bei Patient*innen mit ei- nem niedrigen bis mittleren Risikoprofil. versprechende Ergebnisse für UHR PCD- gigkeit der Stents zu beurteilen. Die Un- CT bei der Stentbeurteilung gezeigt, tersuchung erfolgte mit einem [1] Während die Anwendung bei Pati- insbesondere wenn ein scharfer vaskulä- neuartigen Dual-Source-CT-Scanner mit ent*innen mit vorbestehender KHK im rer Faltungskern verwendet wird. [6,7] photonenzählenden Detektoren (PCD), Allgemeinen zurückhaltender ist, haben dem NAEOTOM Alpha®, unter Verwen- die jüngsten Leitlinien der American He- Dieser Ansatz hat eine optimale In-vi- vo-Visualisierung der Stentlumen ermög- dung eines ultrahochauflösenden (UHR) art Association den Wert der Beurteilung licht. In einer aktuellen Studie konnte für Scanmodus (Quantum HD Cardiac). Der der Stentdurchgängigkeit für Patient*in- die Beurteilung der Stentdurchgängig- Patient wurde vor dem CT-Scan mit einer nen anerkannt, bei denen trotz leitlinien- keit ein negativer prädiktiver Wert von intravenösen Gabe von 10 mg Metopro- gerechter Behandlung und Therapie 100 % im Vergleich zur invasiven Angio- lol und zwei sublingualen Dosen Gly- symptomatische Veränderungen auftre- ten – sofern Stents mit einem Innen- graphie als Referenzstandard erzielt wer- ceroltrinitrat vorbereitet. durchmesser von 3 mm oder mehr vor- den. [8] handen sind. [2] Diagnose Der Einsatz von Quantum HD Cardiac CT Die diagnostische Herausforderung war in diesem Fall für den Patienten von Die UHR-CCTA-Bilder zeigten fünf durch- durch Blooming-Artefakte, die durch Vorteil, da dies eine nicht-invasive Beur- gängige Stents mit unterschiedlichen stark kalzifizierte Plaques oder das Stent- teilung der Stentdurchgängigkeit und Durchmessern* einen (4 mm) in der material entstehen, hat den Nutzen der der koronaren Herzkrankheit ermöglich- – proximalen rechten Koronararterie CCTA in diesem Zusammenhang einge- te. Außerdem erfordert der Nachweis Fallberichte zur photonenzählenden CT 11 1a 1b 1c 1 Die gekrümmten MPRs zeigen 5 durchgängige Stents mit unterschiedlichen Durchmessern einen (4 mm)in der proximalen – RCA, einen weiteren kleinen (2,5 mm)im posterolateralen Ast der distalen RCA (Abb. 1a), zwei miteinander verbundene (3,5 mm) in der distalen LAD(Abb. 1b) und einen großen (3 mm)im mittleren Cx (Abb. 1c). Sämtliche Stents, einschließlich des kleinen Stents in der distalen RCA, wiesen keine Anzeichen einer In-Stent-Restenose auf. In der proximalen RCA ist eine nicht-kalzifizierte Plaque zu sehen (Abb. 1a, Pfeil), die eine milde Stenose verursacht. Zwei weitere nicht-kalzifizierte Plaques, die leichte Stenosen verursachen, sind in der proximalen und mittleren LADzu sehen (Abb. 1b, Pfeile). Man beachte, dass die Stentstreben und die kalzifizierten Plaquekomponen- ten visuell gut zu unterscheiden sind (Abb. 1c). der HRPs eine aggressivere präventive keine zusätzliche invasive Abklärung er- Wert in der kardiologischen Bildgebung Pharmakotherapie. Angesichts der bei forderlich. Es wurde als unwahrschein- bestätigt hat. Durch diese zuverlässige dem Patienten aufgetretenen Nebenwir- lich angesehen, dass die unspezifischen Methode könnte der Einsatz nicht-invasi- kungen der Statine könnten alternative Symptome des Patienten auf ein Fort- ver Verfahren ausgeweitet werden. Mit Medikamente wie PCSK9-Inhibitoren schreiten seiner früheren KHK zurückzu- zunehmender klinischer Verfügbarkeit, oder Ezetimib in Betracht gezogen wer- führen waren. zunehmender Erfahrung und zuneh- den, die das LDL-Cholesterin nachweis- Zusammenfassend lässt sich sagen, dass mender wissenschaftlicher Evidenz in lich wirksam senken können. [9] Da kei- die Fähigkeit der PCD-CT, Patient*innen Bezug auf PCD-CT könnte diese Methode ne Zielläsionen festgestellt wurden, war mit Stents genau zu beurteilen, ihren in Zukunft die Behandlungspraktiken und klinischen Leitlinien beeinflussen. * Die Stentdurchmesser wurden auf CT-Bildern gemessen. Die spezifischen Stentgrößen waren aufgrund externer Überweisung nicht bekannt. Untersuchungsprotokoll Scanner NAEOTOM Alpha Scanbereich Herz Rotationszeit 0,25 s Scanmodus UHR-Modus Pitch 0,16 (Quantum HD Cardiac) Schichtkollimation 120 × 0,2 mm Scanlänge 129,6 mm Schichtdicke 0,2 mm Scanrichtung Cranio-caudal Rekonstruktionsinkrement 0,1 mm Scanzeit 7,6 s Rekonstruktionsmatrix 1024 × 1024 Röhrenspannung 120 kV Rekonstruktionskern Bv60 / Bv72 (QIR Stufe 4) Effektive mAs 59 mAs BQ-Stufe 79 Kontrastmittel 370 mg/ml Dosismodulation CARE Dose4D Volumen 80 ml + 50 ml Kochsalzlösung CTDIvol 41,4 mGy Flussrate 6,0 ml/s DLP 581 mGy*cm Startverzögerung Testbolus 12 Fallberichte zur photonenzählenden CT 2a 2b 2 Ein axiales Bild und eine gekrümmte MPR zeigen in der proximalen und mittleren LAD zwei nicht-kalzifizierte Plaques (Pfeile) mit HRP-Merkma- len in Form von fleckigen Verkalkungen und positivem Remodeling, die eine milde Stenose verursachen. 3a 3b 3 Zwei Cinematic Rend- ering-Bilder zeigen eine Übersicht mit 5 durchgän- gigen Stents mit unter- schiedlichen Durchmes- sern – einen (4 mm) in der proximalen RCA, einen weiteren kleinen (2,5 mm) im posterolateralen Ast der distalen RCA, zwei miteinander verbundene (3,5 mm) in der distalen LAD und einen großen (3 mm) im mittleren Cx. Milde Stenosen sind in der proximalen RCA, der proximalen LAD und der mittleren LAD (Pfeile) zu P sehen. Literatur [1] Knuuti J. 2019 ESC Guidelines for the [4] Mergen V, Sartoretti T, Baer-Beck M, et al. [8] Hagar MT, Soschynski M, Saffar R, et al. diagnosis and management of chronic Ultra-High-Resolution Coronary CT Ultra-high-resolution photon-counting coronary syndromes The Task Force for Angiography With Photon-Counting detector CT in evaluating coronary stent the diagnosis and management of Detector CT: Feasibility and Image patency: a comparison to invasive chronic coronary syndromes of the Characterization. Invest Radiol. coronary angiography. Eur Radiol. 2024; European Society of Cardiology (ESC). 2022;57(12):780–788. doi: 10.1097/ doi: 10.1007/s00330-023-10516-3. Russ J Cardiol. 2020;25(2):119–180. RLI.0000000000000897. doi: 10.15829/1560-4071-2020-2-3757. [9] Hao Q, Aertgeerts B, Guyatt G, et al. [5] Boccalini S, Si-Mohamed SA, Lacombe H, PCSK9 inhibitors and ezetimibe for the [2] Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. et al. First In-Human Results of Computed reduction of cardiovascular events: a 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ Tomography Angiography for Coronary clinical practice guideline with risk-strati- SCMR Guideline for the Evaluation and Stent Assessment With a Spectral Photon fied recommendations. BMJ. Diagnosis of Chest Pain: A Report of the Counting Computed Tomography. 2022;377:e069066. doi: 10.1136/ American College of Cardiology/American Invest Radiol. 2022;57(4):212–221. bmj-2021-069066. Heart Association Joint Committee on doi: 10.1097/RLI.0000000000000835. Clinical Practice Guidelines. Circulation. American Heart Association; 2021; [6] Geering L, Sartoretti T, Mergen V, et al. Die hier wiedergegebenen Aussagen von Siemens Healthineers-Kund*innen basieren auf 144(22):e368–e454. doi: 10.1161/ First in-vivo coronary stent imaging with clinical ultra high resolution photon-coun- Ergebnissen, die in der spezifischen Umgebung der CIR.0000000000001029. ting CT. J Cardiovasc Comput Tomogr. Kund*innen erzielt wurden. Da es kein „typisches“ Krankenhaus gibt und die Ergebnisse von vielen [3] Pack JD, Xu M, Wang G, Baskaran L, Min J, 2023;S1934-5925(23)00085-0. doi: Variablen abhängen (z. B. Größe des Krankenhauses, De Man B. Cardiac CT blooming artifacts: 10.1016/j.jcct.2023.02.009. Case Mix, Grad der IT-Integration und/oder clinical significance, root causes and Automatisierung), kann nicht garantiert werden, dass potential solutions. Visual Computing for [7] Decker JA, O’Doherty J, Schoepf UJ, et al. andere Kund*innen die gleichen Ergebnisse erzielen. Industry, Biomedicine, and Art. Stent imaging on a clinical dual-source 2022;5(1):29. photon-counting detector CT system-im- Die (hier genannten) Produkte/Merkmale sind nicht in doi: 10.1186/s42492-022-00125-0. pact of luminal attenuation and sharp allen Ländern erhältlich. kernels on lumen visibility. Eur Radiol. Ihre zukünftige Verfügbarkeit kann nicht garantiert 2023;33(4):2469–2477. doi: 10.1007/ werden. s00330-022-09283-4. Fallberichte zur photonenzählenden CT 13 Drei Koronararterien-Bypässe und Stents Lili Száraz, MD; Prof. Pál Maurovich-Horvat, MD, Ph.D., MPH; Bálint Szilveszter, MD, Ph.D. Semmelweis University, Medical Imaging Center, Budapest, Ungarn Anamnese Ein 46-jähriger männlicher Patient Aorta ascendens aus über den Trun- die Symptome zu lindern. Das lang- wurde mit atypischen Brustschmerzen cus pulmonalis gelegt und „Ende zu fristige klinische Ergebnis hängt von im Krankenhaus vorstellig. Er hatte Seite“ mit dem ersten (D1) und dem der Durchgängigkeit der Bypässe, ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko intermediären (IM) Diagonalast der Anastomosen und Stents ab. Üblicher- einschließlich einer Vorgeschichte von LAD anastomosiert. Alle Bypässe und weise wird die Bypass-Durchgängig- Rauchen und Bluthochdruck. Vor fünf Anastomosen waren durchgängig ge- keit mittels invasiver Koronarangio- Jahren hatte er einen Nicht-ST-He- blieben, ohne Anzeichen einer Steno- graphie (ICA) beurteilt; dieses bungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) erlit- se oder eines Verschlusses. Drei mitei- Verfahren birgt jedoch ein gewisses ten und sich einer dreifachen Koronar- nander verbundene Stents (3 mm Komplikationsrisiko und ist mit techni- arterienbypass-Operation (CABG) der Durchmesser, 71 mm Länge), die sich schen Schwierigkeiten verbunden. In linken Koronararterien sowie einer vom Ursprung bis zum mittleren Seg- den letzten zehn Jahren wurde zur Stentimplantation mit drei medika- ment der RCA erstrecken, zeigten kei- postoperativen Bypass-Beurteilung zu- mentenbeschichteten Stents (DES) in ne In-Stent-Restenose. nehmend die CCTA eingesetzt, da sie der rechten Koronararterie (RCA) un- nicht-invasiv ist und den gesamten terzogen. Für die RCA wurde ein In den nativen Koronararterien zeig- Verlauf der Bypässe mit einem einzi- Bypass zum damaligen Zeitpunkt als ten sich ausgeprägte Kalzifikationen, gen Kontrastmittelbolus innerhalb ei- nicht geeignet angesehen. Der Patient die eine moderate Stenose (50-69 %) ner kurzen Aufnahmezeit zuverlässig hatte zuvor eine Pharmakotherapie im Hauptstamm der linken Koronarar- darstellen kann. [1] Die CCTA-Beurtei- mit Aspirin, Clopidogrel und Betablo- terie (LM) und im Ramus interventri- lung der Durchgängigkeit von Koron- cker erhalten. Zur Beurteilung der cularis posterior (PDA bzw. RIVP), eine arstents mittels konventioneller CT Durchgängigkeit der Bypässe, Anasto- schwere Stenose (70-99 %) in der pro- wurde in den Leitlinien der American mosen und Stents wurde eine ximalen LAD sowie Okklusionen in der Heart Association für Patient*innen, Nachuntersuchung mittels CT ange- mittleren LAD und im proximalen und bei denen trotz leitliniengerechter Be- fordert. Daher wurde eine ultrahoch- mittleren Cx verursachten. Das Koron- handlung und Therapie symptomati- auflösende (UHR) koronare CT-Angio- arsystem war rechtsdominant. Der sche Veränderungen auftreten, auf graphie (CCTA) mit einem grazile Cx wurde nicht als geeignet für einen Stentdurchmesser von 3 mm Dual-Source-CT-Scanner mit photo- einen Eingriff angesehen. Es gab kei- begrenzt. [2] nenzählenden Detektoren (PCD-CT), ne Hinweise auf kardiale Strukturano- dem NAEOTOM Alpha®, durchgeführt. malien. In einer kürzlich durchgeführten Stu- Vor dem CT-Scan erhielt der Patient die, bei der der UHR-Modus der PCD- orales Metoprolol (50 mg) und sublin- Aufgrund der CCTA-Befunde wurden CT verwendet wurde, konnte für die guales Nitratspray (0,8 mg). keine weiteren invasiven Untersu- Beurteilung der Durchgängigkeit von chungen in Betracht gezogen und Koronarstents ein negativer prädikti- Diagnose dem Patienten wurde empfohlen, mit ver Wert von 100 % im Vergleich zur einer intensivierten Statintherapie zu invasiven Angiographie als Referenz- Die CCTA-Bilder zeigten drei Bypässe beginnen. standard erzielt werden. [3] Dieses mit drei Koronaranastomosen. Ein Ergebnis zeigte die potenzielle Verbes- Graft der linken Brustwandarterie (LIMA), abgehend von der linken Diskussion serung der PCD-CT in der Stent-Bildge- bung. Die Kombination aus der hohen Schlüsselbeinarterie (LSA), war „Ende CABG und Koronarstentimplantatio- zeitlichen Auflösung (66 ms) des Du- zu Seite“ mit der distalen LAD anasto- nen werden bei Patient*innen mit ob- al-Source-Prinzips und der erhöhten misiert. Zwei dem rechten Bein ent- struktiver koronarer Herzkrankheit räumlichen Auflösung der PCD-CT er- nommene Vena-saphena-Grafts durchgeführt, um die Durchblutung möglicht eine optimale Bildqualität, (SVGs) waren von der Vorderwand der des Herzmuskels zu verbessern und wobei das durch Stentstreben oder 14 Fallberichte zur photonenzählenden CT 1a 1b 1 Die Cinematic VRT-Bilder zeigen eine Übersicht von drei durchgängigen Bypässen – ein LIMA-Graft, das mit der distalen LAD (Pfeilspitze) anastomosiert ist, und zwei SVGs, die mit dem D1 (Pfeil) und dem IM (gestrichelter Pfeil) der LAD anastomosiert sind. Die mit einem Stent versehene RCA ist ebenfalls durchgängig. 2a 2b 2c 2d 2 Die gekrümmten MPRs zeigen die Durchgängigkeit der Anastomosen (Pfeile): LIMA – distale LAD (Abb. 2a–2b), SVG – D1 (Abb. 2c) und SVG – IM (Abb. 2d). Kalzifikationen verursachte Bloo- Daher können sie feiner strukturiert teilt. Da keine Zielläsionen festgestellt ming-Artefakt wirksam überwunden sein als Szintillationsdetektoren [5], wurden, war keine zusätzliche invasi- wird. [4] Bei den photonenzählenden was zu kleinen Subpixeln ohne Einbu- ve Abklärung erforderlich, sodass die- Detektoren muss das optische Über- ßen bei der Dosiseffizienz führt. sem Patienten die mit einer invasiven sprechen nicht durch Trennschichten In diesem Fall werden die Durchgän- Koronarangiographie verbundenen zwischen den einzelnen Detektorele- gigkeit des dreifachen Bypasses und Risiken und Kosten erspart blieben. menten verhindert werden. Die ein- der Stents sowie die nativen Koronar- zelnen Detektorpixel werden durch arterien von dem*der Kliniker*in er- ein starkes elektrisches Feld definiert. folgreich anhand der UHR-Bilder beur- Fallberichte zur photonenzählenden CT 15 Untersuchungsprotokoll 3 Scanner NAEOTOM Alpha Scanbereich Herz Scanmodus UHR-Modus (Quantum HD Cardiac) Scanlänge 226,8 mm Scanrichtung Caudo-cranial Scanzeit 13,4 s Röhrenspannung 120 kV Effektive mAs 61 mAs BQ-Stufe 64 Dosismodulation CARE Dose4D CTDIvol 35,3 mGy DLP 838 mGy*cm Rotationszeit 0,25 s Pitch 0,18 Schichtkollimation 120 × 0,2 mm Schichtdicke 0,2 mm Rekonstruktionsinkrement 0,2 mm 3 Eine gekrümmte MPR zeigt die Rekonstruktionskern Bv64, QIR3 Durchgängigkeit der drei miteinander verbundenen Stents in der RCA ohne Rekonstruktionsmatrix 1024 × 1024 In-Stent-Restenose. In der PDA sind moderate Stenosen zu sehen, die Herzfrequenz 66–73 bpm hauptsächlich durch kalzifizierte Plaques verursacht werden. Kontrastmittel Iomeron 400 mg/ml Volumen Vierphasiges Injektionsprotokoll: Die hier wiedergegebenen Aussagen von • 10 ml reine Kochsalzlösung Siemens Healthineers-Kund*innen basieren auf • 83 ml reines KM Ergebnissen, die in der spezifischen Umgebung der Kund*innen erzielt wurden. Da es kein „typisches“ • 30 ml (40 % KM, 60 % Kochsalzlösung) Krankenhaus gibt und die Ergebnisse von vielen 50 ml reine Kochsalzlösung Variablen abhängen (z. B. Größe des • Krankenhauses, Case Mix, Grad der IT-Integration Flussrate 5 ml/s und/oder Automatisierung), kann nicht garantiert werden, dass andere Kund*innen die gleichen Startverzögerung Bolustracking ausgelöst bei 150 HU im lin- Ergebnisse erzielen. ken Vorhof + 3 s Die (hier genannten) Produkte/Merkmale sind nicht in allen Ländern erhältlich. Ihre zukünftige Verfügbarkeit kann nicht garantiert werden. Literatur [1] K. M. Elmaghraby, et al. Multi-slice CT American Heart Association Joint [4] Vattay B, et al. Qualitative and quantita- coronary angiography versus invasive Committee on Clinical Practice tive image quality of coronary CT coronary angiography in the assessment Guidelines. Circulation. American Heart angiography using photon-counting of graft patency after coronary artery Association; 2021;144(22):e368–e454. computed tomography: Standard and bypasses graft surgery. The Egyptian doi: 10.1161/CIR.0000000000001029. Ultra-high resolution protocols. Eur J Heart Journal (2023) 75:100. doi. [3] Hagar MT, Soschynski M, Saffar R, et al. Radiol. 2024 Jun;175:111426. doi: org/10.1186/s43044-023-00424-8. Ultra-high-resolution photon-counting 10.1016/j.ejrad.2024.111426. Epub 2024 Mar 12. PMID: 38493558. [2] Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. detector CT in evaluating coronary stent 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ patency: a comparison to invasive [5] Flohr T, Schmidt B, Ulzheimer S, Alkadhi SCMR Guideline for the Evaluation and coronary angiography. Eur Radiol. 2024; H. Cardiac imaging with photon Diagnosis of Chest Pain: A Report of the doi: 10.1007/s00330-023-10516-3. counting CT. Br J Radiol (2023) 10.1259/ American College of Cardiology/ bjr.20230407. 16 Fallberichte zur photonenzählenden CT Mehrere Koronarstents mit In-Stent-Restenose und einer Hochrisiko-Plaque Yujie Gao, MD1; Song Luo, MD1; Xi Zhao, MD2 1 Department of Radiology, Geriatric Hospital of Nanjing Medical University, Jiangsu, VR China 2 Siemens Healthineers, China Anamnese Ein 76-jähriger männlicher Patient, der RCA und im proximalen Cx waren meh- gleich zur invasiven Angiographie als über Herzklopfen und Engegefühl in der rere kalzifizierte Plaques zu sehen, die Referenzstandard erzielt werden. [2] Brust klagte, wurde dem Krankenhaus keine signifikante Stenose verursachten. Das PCD-CT liefert energieaufgelöste vorgestellt. Der Patient hatte sich vor Die CT-Befunde wurden als CAD-RADS CT-Daten mit erhöhter räumlicher Auflö- vierzehn Jahren einer Koronarstentim- 4/P2/HRP/S eingestuft. Dem Patienten sung ohne elektronisches Rauschen. [3] plantation unterzogen, bei der 3 über- wurde empfohlen, sich einer interventi- Bei den photonenzählenden Detektoren lappende Stents in den Hauptstamm der onellen Koronarangioplastie zu unter- muss das optische Übersprechen nicht linken Koronararterie (LM) und in die ziehen. Er lehnte dies jedoch ab und durch Trennschichten zwischen den ein- linke vordere Koronararterie (LAD) so- setzte die Pharmakotherapie fort. zelnen Detektorelementen verhindert wie ein einzelner Stent in den Ramus werden. Daher können sie feiner struk- circumflexus (Cx) eingesetzt wurden. Eine 11 Jahre später zur Nachuntersu- Diskussion turiert sein als Szintillationsdetektoren. [4] chung durchgeführte CT-Angiographie Eine Koronarstentimplantation wird in Anstelle einer physikalischen Trennung (CCTA), die mit einem CT-System mit der Regel zur Revaskularisierung der Ko- wird ein elektrisches Feld angelegt, um energieintegrierendem Detektor (EID) ronararterien durchgeführt, um den kleinere Subpixel zu definieren, die se- erfolgte, ergab zufriedenstellende Er- Blutfluss im Herzmuskel zu verbessern. parat ausgelesen werden, um die räum- gebnisse und keine Indikation für weite- Das langfristige klinische Ergebnis hängt liche Auflösung zu erhöhen. Dieser An- re Eingriffe. Der Patient wurde darauf- von der Durchgängigkeit der Stents ab. satz verbessert auch die geometrische hin mit Pharmakotherapie behandelt. Die Leitlinien der American Heart Asso- Dosiseffizienz des Detektors. Durch die Jetzt wurde eine EKG-getriggerte se- ciation haben den Wert der CCTA-Beur- Kombination aus der erhöhten räumli- quenzielle ultrahochauflösende (UHR) teilung der Durchgängigkeit von korona- chen Auflösung und der hohen zeitli- CCTA mit einem Dual-Source-CT-Scan- ren Stents (≥ 3 mm im Durchmesser) chen Auflösung (66 ms) werden die ner mit photonenzählenden Detektoren bestätigt. [1] Blooming-Artefakte effektiv überwun- (PCD), dem NAEOTOM Alpha®, durch- Blooming-Artefakte, die durch stark kal- den. [5] geführt, um die Koronararterien und die zifizierte Plaques oder die Stentstreben Durchgängigkeit der Stents zu beurtei- verursacht werden, beeinträchtigen je- In diesem Fall werden die Stentdurch- len. doch die Darstellung des Koronarlu- gängigkeit, die durch eine nicht-kalzifi- mens und stellen eine diagnostische He- zierte Plaque verursachte In-Stent-Reste- Diagnose rausforderung dar. Zahlreiche nose und die HRP von dem*der Fortschritte in der CT-Technologie, wie Kliniker*in erfolgreich mithilfe des Die CCTA-Bilder zeigten 3 überlappende z. B. die Verbesserung der zeitlichen UHR-Modus beurteilt. Somit erhalten Stents im LM, in der proximalen und Auflösung durch das Dual-Sour- die Ärztinnen/Ärzte wichtige Informatio- mittleren LAD und einen einzelnen ce-CT-Prinzip, die Optimierung von nen, um in der gegebenen Situation ei- Stent im proximalen Cx. Alle Stents wa- Scanprotokollen und verfeinerte iterati- nen geeigneten Behandlungs- und ren durchgängig, mit Ausnahme des ve Rekonstruktionsalgorithmen, zielen Nachsorgeplan zu erstellen. Stents im Cx, bei dem sich im distalen darauf ab, die diagnostische Genauig- Stent eine nicht-kalzifizierte Plaque be- keit der CCTA für die Stent-Bildgebung Die hier wiedergegebenen Aussagen von fand, die eine schwere Stenose verur- Siemens Healthineers-Kund*innen basieren auf zu erhöhen. Die Einführung eines Dual- Ergebnissen, die in der spezifischen Umgebung der sachte (> 70 %). In der mittleren rechten Source-PCD-CT-Systems mit UHR-Modus Kund*innen erzielt wurden. Da es kein „typisches“ Koronararterie (RCA) zeigte sich eine hat weitere Verbesserungen in diesem Krankenhaus gibt und die Ergebnisse von vielen weitere nicht-kalzifizierte Plaque mit Bereich gezeigt. In einer kürzlich durch- Variablen abhängen (z. B. Größe des Krankenhauses, Case Mix, Grad der IT-Integration und/oder Hochrisiko-Plaque(HRP)-Merkmalen in geführten Studie, bei der der UHR-Mo- Automatisierung), kann nicht garantiert werden, dass Form von fleckigen Verkalkungen und dus der PCD-CT verwendet wurde, andere Kund*innen die gleichen Ergebnisse erzielen. positivem Remodeling, die eine milde konnte für die Beurteilung der Durch- Die (hier genannten) Produkte/Merkmale sind nicht in Stenose verursachte (< 50 %). Im LM, in gängigkeit von Koronarstents ein nega- allen Ländern erhältlich. der proximalen LAD, in der mittleren tiver prädiktiver Wert von 100 % im Ver- Ihre zukünftige Verfügbarkeit kann nicht garantiert werden. Fallberichte zur photonenzählenden CT 17 Fallbericht · xxx LAD LAD 1a 1b LAD 1c 1d LAD 1 Die gekrümmten MPRs des LM und der LAD zeigen einen Vergleich der verschiedenen Rekonstruktionen: 0,2 mm mit Kernel Bv72 (Abb. 1a, PCD-CT), 0,2 mm mit Kernel Bv60 (Abb. 1b, PCD-CT), 0,6 mm mit Kernel Bv48 (Abb. 1c, PCD-CT) und 0,75 mm mit Kernel Bv49 (Abb. 1d, EID-CT). Die Durchgängigkeit der Stents zeigt sich deutlich in dem Bild, das mit 0,2 mm mit einem Kernel von Bv72 rekonstruiert wurde. 2a CX 2b CX 2c CX 2d CX 2 Die gekrümmten MPRs des Cx zeigen einen Vergleich verschiedener Rekonstruktionen aus derselben Sequenz wie in Abb. 1. Die nicht-kalzifizierte Plaque im distalen Stent, die eine schwere Stenose verursacht (Abb. 2a, Pfeil), zeigt sich deutlich in dem Bild, das mit 0,2 mm mit einem Kernel von Bv72 rekonstruiert wurde. RCA RCA RCA RCA 3a 3b 3c 3d 3 Die gekrümmten MPRs der RCA zeigen einen Vergleich verschiedener Rekonstruktionen aus derselben Sequenz wie in Abb. 1 und 2. Die eine milde Stenose verursachende HRP mit fleckiger Verkalkung und positivem Remodeling in der mittleren RCA (Pfeil) zeigt sich deutlich in dem Bild, das mit 0,2 mm mit einem Kernel von Bv72 rekonstruiert wurde. 18 Fallberichte zur photonenzählenden CT 4a 4b 4 Die gekrümmten MPRs des Cx (Abb. 4a) und der RCA (Abb. 4b) zeigen eine vergrößerte Ansicht einer schweren In-Stent-Stenose im distalen Stent des Cx, die durch eine nicht-kal- zifizierte Plaque verursacht wird (Abb. 4a, Pfeil), sowie eine nicht-kalzi- fizierte Plaque mit HRP-Merkmalen in Form von fleckigen Verkalkungen und positivem Remodeling in der mittleren RCA (Abb. 4b, gestrichelter Pfeil). Die Bilder wurden mit 0,2 mm mit einem Kernel von Bv72 rekonstruiert. 5a 5b 5 Die Cinematic VRT-Bilder zeigen eine dreidimensionale Ansicht der Koronararterien. Die Stents und die kalzifizierten Plaques sind hervorgeho- ben. Die verwendeten axialen Bilder wurden mit 0,2 mm mit einem Kernel von Bv72 rekonstruiert. Untersuchungsprotokoll Scanner NAEOTOM Alpha Scanbereich Herz Rotationszeit 0,25 s Scanmodus UHR (Quantum HD Cardiac), Schichtkollimation 120 × 0,2 mm Sequenzieller Modus mit prospektiver EKG-Triggerung Schichtdicke 0,2 mm Scanlänge 128,8 mm Rekonstruktionsinkrement 0,2 mm Rekonstruktionskern Scanrichtung Cranio-caudal Bv60 / Bv72, QIR4 Herzfrequenz 59–61 bpm Scanzeit 10 s Röhrenspannung 120 kV Effektive mAs Kontrastmittel 350 mg/ml 58 mAs BQ-Stufe Volumen 52 ml + 40 ml Kochsalzlö- 85 sung Dosismodulation CARE Dose4D Flussrate 4 ml/s CTDIvol 11,8 mGy Startverzögerung Bolustracking ausgelöst bei DLP 152 mGy*cm 100 HU in der A. descen- dens + 6 s Literatur [1] Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. [2] Hagar MT, Soschynski M, Saffar R, et al. [4] Flohr T, Schmidt B, Ulzheimer S, Alkadhi 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ Ultra-high-resolution photon-counting H. Cardiac imaging with photon SCMR Guideline for the Evaluation and detector CT in evaluating coronary stent counting CT. Br J Radiol (2023) 10.1259/ Diagnosis of Chest Pain: A Report of the patency: a comparison to invasive bjr.20230407. American College of Cardiology/ coronary angiography. Eur Radiol. 2024; American Heart Association Joint doi: 10.1007/s00330-023-10516-3. [5] Vattay B, et al. Qualitative and quantita- Committee on Clinical Practice tive image quality of coronary CT Guidelines. Circulation. American Heart [3] Thomas Flohr, et al. Photon-counting CT angiography using photon-counting Association; 2021;144(22):e368–e454. review. Physica Medica 79 (2020) computed tomography: Standard and doi: 10.1161/CIR.0000000000001029. 126–136. Ultra-high resolution protocols. Eur J Radiol. 2024 Jun;175:111426. doi: 10.1016/j.ejrad.2024.111426. Epub 2024 Mar 12. PMID: 38493558. Fallberichte zur photonenzählenden CT 19 Koronarstents in einem Gefäß in Verbindung mit Hochrisiko-Plaques Jie Liu, RT1; Yanbo Gu, RT1, Yonggao Zhang, MD1; Jianbo Gao, MD1; Xi Zhao, MD2 1 Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Henan, VR China 2 Siemens Healthineers, China Anamnese Ein 60-jähriger männlicher Patient, der milde Stenosen. Im Hauptstamm der lin- (MACE) führen, zuvor eine Stenose seit einem Monat unter intermittieren- ken Koronararterie (LM), in der proxima- < 50 % verursacht haben. [3] den Brustschmerzen und Kurzatmigkeit len und mittleren LAD, im Ramus cir- litt, kam zur Untersuchung ins Kranken- cumflexus (Cx) und in der rechten Die CCTA-Beurteilung der Stentdurch- haus. Er hatte vor vier Jahren einen Myo- Koronararterie (RCA) fanden sich mehre- gängigkeit und von HRP stellt eine tech- kardinfarkt erlitten und sich einer Koron- re kalzifizierte Plaques, die keine signifi- nische Herausforderung dar, da sie eine arstentimplantation in der linken kanten Stenosen verursachten. Die linke Kombination aus hoher räumlicher und vorderen Koronararterie (LAD) unterzo- Herzkammer war vergrößert und es war zeitlicher Auflösung erfordert. Eine po- gen, wobei zwei miteinander verbunde- ein apikales Aneurysma erkennbar. Das tenzielle Verbesserung hat sich mit der ne Stents (3,5 mm x 20 mm und 3,0 mm Koronarsystem war rechtsdominant. Einführung eines Dual-Source-PCD-CT- x 38 mm) verwendet wurden. Ein Jahr Scanners, dem NAEOTOM Alpha, ge- später wurde bei ihm Lungenkrebs diag- Die CT-Befunde wurden als CAD-RADS 2/ zeigt. Der UHR-Modus der PCD-CT unter- nostiziertund er wurde mit Chemothera- P2/HRP/S eingestuft. Eine weitere invasi- scheidet sich von dem der pie behandelt. Eine vor sechs Monaten ve Abklärung wurde nicht in Betracht ge- konventionellen EID-CT. Kleinere Detek- zur Nachuntersuchung durchgeführte zogen. Der Patient setzte die Pharmako- torpixel werden nicht wie bei der EID-CT koronare CT-Angiographie (CCTA) mittels therapie für seine koronare durch eine physikalische Trennung defi- konventioneller CT mit energieintegrie- Herzkrankheit (KHK) und die Chemothe- niert, was zu einer geringeren geometri- rendem Detektor (EID) ergab außer ei- rapie gegen Lungenkrebs fort. Es wurde schen Dosiseffizienz führt, sondern es nem apikalen linksventrikulären An- eine kurzfristige klinische Verlaufskont- wird ein elektrisches Feld angelegt, um eurysma keine auffälligen Befunde. Nun rolle empfohlen. kleinere Subpixel zu definieren, die sepa- wurde eine weitere CCTA angefordert, rat ausgelesen werden, um die räumli- um die Koronarien und die Durchgängig- Diskussion che Auflösung zu erhöhen. In einer kürz- keit der Stents zu beurteilen. Es wurde lich durchgeführten Studie, bei der eine prospektiv EKG-getriggerte sequen- Die CCTA-Beurteilung der Durchgängig- dieser Modus verwendet wurde, konnte zielle CCTA im ultrahochauflösenden keit von Koronarstents mittels konventio- für die Beurteilung der Durchgängigkeit Modus (UHR) mit einem Dual-Sour- neller CT ist aufgrund von Blooming-Ar- von Koronarstents ein negativer prädikti- ce-CT-Scanner mit photonenzählenden tefakten, die durch Stentstreben ver Wert von 100 % im Vergleich zur in- Detektoren (PCD), dem NAEOTOM Al- verursacht werden, problematisch. Die vasiven Angiographie als Referenzstan- pha®, durchgeführt. Leitlinien der American Heart Associati- dard erzielt werden. [4] Auch bei der on begrenzen sie für Patient*innen, bei Identifizierung der HRP-Merkmale sind Diagnose denen trotz leitliniengerechter Behand- die verbesserte räumliche Auflösung des lung und Therapie symptomatische Ver- UHR-Modus und die hohe zeitliche Auf- Die CCTA-Bilder zeigten zwei miteinan- änderungen auftreten, auf einen Stent- lösung von 66 ms durch das Dual-Sour- der verbundene Stents in der LAD, die durchmesser von 3 mm. [1] HRP, die mit ce-Prinzip von Vorteil. [5] Mit dieser beide eindeutig als durchgängig identifi- einem höheren Risiko für ein zukünftiges Kombination lassen sich die durch kalzifi- ziert wurden. Proximal des Stents war akutes Koronarsyndrom (ACS) und eine zierte Plaques und Stentstreben verur- eine nicht-kalzifizierte Plaque zu sehen, läsionsspezifische Ischämie assoziiert ist, sachten Blooming-Artefakte effektiv mi- die eine milde Stenose (< 50 %) verur- wurde als Modifikator in die nimieren. sachte. Außerdem zeigten sich im mittle- CAD-RADS-Empfehlungen aufgenom- ren Cx und in der RCA zwei weitere ge- men. Dies weist darauf hin, dass die Indiesem Fall kann der*die Kliniker*in mischte Plaques mit Identifizierung der HRP die Notwendig- mithilfe des UHR-Modus erfolgreich die Hochrisiko-Plaque(HRP)-Merkmalen in keit aggressiverer präventiver Therapien Stentdurchgängigkeit beurteilen und die Form von fleckigen Verkalkungen und bedeuten würde, selbst wenn die Läsion HRP identifizieren. Da eine weitere inva- positivem Remodeling, die ebenfalls mil- nicht-obstruktiv ist. [2] Studien haben sive Koronarangiographie nicht für not- de Stenosen verursachten. Zwei gezeigt, dass die Hälfte der ursächlichen wendig erachtet wird, konnten diesem nicht-kalzifizierte Plaques, die sich distal Plaques, die zu schwerwiegenden uner- Patienten die damit verbundenen Risiken der HRP in der RCA fanden, verursachten wünschten kardiovaskulären Ereignissen und Kosten erspart werden. 20 Fallberichte zur photonenzählenden CT 1a 1b 1c 1 Die gekrümmten MPRs der LAD zeigen einen Vergleich der Details in der Stentdurchgängigkeit und in einer nicht-kalzifizierten Plaque (Pfeil) proximal des Stents, die eine milde Stenose verursacht. Die mit PCD-CT aufgenomme - nen axialen Bilder wurden mit 0,2 mm mit einem Kernel von Bv72 (Abb. 1a) und einer vergrößerten Ansicht (Abb. 1c) rekonstru - iert. Die mit konventioneller EID-CT aufgenommenen axialen Bilder wurden mit 0,625 mm mit einem Standardkernel rekonstruiert (Abb. 1b). 2a 2b 2c 2 Die gekrümmten MPRs zeigen einen Vergleich der Details einer HRP (Pfeil) im mittleren Cx. Die mit PCD-CT aufgenommenen axialen Bilder wurden mit 0,2 mm mit einem Kernel von Bv72 (Abb. 2a) und einer vergrößerten Ansicht (Abb. 2c) rekonstru - iert. Die mit konventioneller EID-CT aufgenommenen axialen Bilder wurden mit 0,625 mm mit einem Standardkernel rekonstruiert (Abb. 2b). 3 Die gekrümmten MPRs zeigen einen Vergleich 3a 3b 3c derDetails einer HRP (Pfeil) und zweier nicht-kalzifizierter Plaques (gestrichelte Pfeile) distal der HRP in der mittleren RCA, die milde Stenosen verursachen. Die mit PCD-CT aufgenommenen axialen Bilder wurden mit 0,2 mm mit einem Kernel von Bv72 (Abb. 3a) und einer vergrößerten Ansicht(Abb. 3c) rekonstruiert. Die mit konventioneller EID-CT aufgenommenen axialen Bilder wurden mit 0,625 mm mit einem Standardkernel rekonstruiert(Abb. 3b). Die hier wiedergegebenen Aussagen von Siemens Healthineers-Kund*innen basieren auf Ergebnissen, die in der spezifischen Umgebung der Kund*innen erzielt wurden. Da es kein „typisches“ Krankenhaus gibt und die Ergebnisse von vielen Variablen abhängen (z. B. Größe des Krankenhauses, Case Mix, Grad der IT-Integration und/oder Automatisierung), kann nicht garantiert werden, dass andere Kund*innen die gleichen Ergebnisse erzielen. Die (hier genannten) Produkte/Merkmale sind nicht in allen Ländern erhältlich. Ihre zukünftige Verfügbarkeit kann nicht garantiert werden. Fallberichte zur photonenzählenden CT 21 Literatur 4a 4b [1] Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. American Heart Association; 2021;144(22):e368–e454. doi: 10.1161/ CIR.0000000000001029. [2] R.C. Cury, et al. CAD-RADS™ 2.0 – 2022 Coronary Artery Disease – Reporting and Data System: An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascular Computed Tomogra- phy (SCCT), the American College of Cardiology (ACC), the American College of Radiology (ACR), and the North America Society of Cardiovascular Imaging (NASCI), J. Cardiovasc. Comput. Tomogr. 16 (2022) 536–557. https:// doi.org/10.1016/j. jcct.2022.07.002. 4c 4d [3] J. Taron, et al. A review of serial coronary computed tomography angiography (CTA) to assess plaque progression and therapeutic effect of anti-atherosclerotic drugs. Int J Cardiovasc Imaging. 2020 December; 36(12): 2305–2317. doi:10.1007/s10554-020- 01793-w. [4] Hagar MT, Soschynski M, Saffar R, et al. Ultra-high-resolution photon-counting detector CT in evaluating coronary stent patency: a comparison to invasive coronary angiography. Eur Radiol. 2024; doi: 10.1007/s00330-023- 10516-3. [5] Mergen V, Eberhard M, Manka R, Euler A, Alkadhi H. First in-human quantitative plaque 4 Die Cinematic VRT-Bilder zeigen eine dreidimensionale Ansicht der Koronararte- characterization with ultra-high resolution rien, der vergrößerten linken Herzkammer mit einem apikalen Aneurysma. Die coronary photon-counting CT angiography. Stents und die kalzifizierten Plaques sind grün hervorgehoben. Front Cardiovasc Med. 2022 Sep 6;9:981012. Untersuchungsprotokoll Scanner NAEOTOM Alpha Scanbereich Herz Rotationszeit 0,25 s Scanmodus UHR-Modus (Quantum HD Cardi- Schichtkollimation 120 x 0,2 mm ac), sequenzieller Modus mit pro- Schichtdicke spektiver EKG-Triggerung 0,2 mm Rekonstruktionsinkre- Scanlänge 128,8 mm 0,2 mm ment Scanrichtung Cranio-caudal Rekonstruktionskern Bv72, QIR 4 Scanzeit 6,9 s Herzfrequenz 51–55 bpm Röhrenspannung 120 kV Effektive mAs 59 mAs Kontrastmittel 400 mg/ml BQ-Stufe 85 Volumen 51 ml + 41 ml Kochsalzlösung Dosismodulation CARE Dose4D Flussrate 4,1 ml/s CTDIvol 14,3 mGy Startverzögerung Bolustracking ausgelöst bei DLP 184 mGy*cm 100 HU in der A. descendens + 7 s 22 Fallberichte zur photonenzählenden CT Koronararteriosklerose in mehreren Gefäßen – signifikante Stenosen? Prof. Jan Baxa, MD, Ph.D. Department of imaging methods, University Hospital Pilsen and Medical Faculty of Charles University, Pil- sen, Tschechische Republik Anamnese Diskussion der TrueStack-Rekonstruktion identifi- Eine 78-jährige Diabetikerin mit klini- Die CCTA wird von verschiedenen kar- ziert wurde, durch die ZeeFree-Rekonst- schen Symptomen einer vermuteten diologischen Fachgesellschaften und ruktion behoben, sodass die Morpholo- stabilen Angina pectoris kam zur Unter- Leitlinien als Erstlinienuntersuchung gie wie beabsichtigt dargestellt werden suchung ins Krankenhaus. Zur Beurtei- (Klasse I) bei akutem und chronischem kann. Dies hilft der Ärztin bzw. dem lung der Koronararterien und zum Aus- Koronarsyndrom angesehen. [1] Eine Arzt, eine sichere Beurteilung und Bestä- schluss einer Koronarstenose wurde der verbleibenden Herausforderungen tigung einer koronaren Atherosklerose eine koronare CT-Angiographie (CCTA) bei der CCTA-Bildgebung sind Treppen- ohne signifikante Stenosen vorzuneh- angefordert. Es wurde ein prospektiv stufenartefakte in den Übergangsberei- men, sodass weitere Untersuchungen EKG-getriggerter sequenzieller Scan mit chen einer Aufnahme über mehrere vermieden werden können. einem Dual-Source-CT-Scanner mit pho- Herzzyklen, wodurch die diagnostische Literatur tonenzählenden Detektoren (PCD), dem Interpretation der Bilder erschwert wird. [1] Ricardo C. Cury, et al. CAD-RADS™ 2.0 NAEOTOM Alpha®, durchgeführt. Sie können sowohl bei prospektiv 2022 Coronary Artery Disease - Repor- - EKG-getriggerten sequenziellen Scans ting and Data System. An Expert Diagnose als auch bei retrospektiv EKG-gegateten Consensus Document of the Society of Spiralscans auftreten. Mögliche Ursa- Cardiovascular Computed Tomography (SCCT), the American College of Die CCTA-Bilder einer Standardrekonst- chen sind ein zu kurzes Atemanhalten, Cardiology (ACC), the American College of ruktion zeigten kalzifizierte Plaques in Bewegungen oder eine unregelmäßige Radiology (ACR), and the North America der proximalen linken Koronararterie Herzfrequenz der Patient*innen wäh- Society of Cardiovascular Imaging (LAD) mit Anzeichen von verdächtigen rend der Aufnahme. [2] Mit TrueStack (NASCI). Journal of Cardiovascular Treppenstufenartefakten. Computed Tomography 16 (2022) rekonstruierte Bilder können das Vor- 536–557. https://doi.org/10.1016/j. Dies war in der TrueStack-Rekonstrukti- handensein von Ausrichtungsfehlern jcct.2022.07.002. on deutlich zu erkennen. Hier zeigte sich deutlich machen, sind aber möglicher- eine falsche Ausrichtung der Bildstapel, weise schwer zu interpretieren, wenn [2] L. J. Moser, et al. A Novel Reconstruction die höchstwahrscheinlich auf eine un- sie als gekrümmte planare Reformation Technique to Reduce Stair-Step Artifacts in vollständige Atempause des Patienten (CPR) analysiert werden. ZeeFree ist ein Sequential Mode Coronary CT Angiogra- phy. Investigative Radiology; zurückzuführen war. Die falsche Aus- neuartiges Rekonstruktionsverfahren, Jan. 30, 2024. doi:10.1097/ richtung wurde bei der Bildrekonstrukti- bei dem eine nicht-rigide Registrierung RLI.0000000000001066. on mit dem Algorithmus ZeeFree korri- zwischen den Übergangsbereichen ei- giert, was zu einer klaren Darstellung ner Aufnahme benachbarter Herzzyklen [3] Thomas Allmendinger, PhD, FSCCT; Giovanni Boemio; Vishal Karpatri, MD. milder Stenosen führte. Weiterhin wa- eingesetzt wird, um Ausrichtungsfehler Optimal Cardiac CT imaging with ZeeFree. ren eine nicht-kalzifizierte Plaque in der zu korrigieren und zu reduzieren. Dieser White paper. siemens-healthineers.com/ mittleren LAD sowie mehrere kalzifizier- Algorithmus ist unabhängig von der De- computed-tomography/clinical-ima- te Plaques in der proximalen rechten Ko- tektorbreite und kann sowohl auf pros- ging-solutions/cardiovascular-imaging. ronararterie (RCA), in der mittleren LAD pektiv EKG-getriggerte Sequenz- als und im proximalen Ramus circumflexus auch auf retrospektiv EKG-gegatete Spi- Die hier wiedergegebenen Aussagen von (Cx) zu sehen, die milde Stenosen Siemens Healthineers-Kund*innen basieren auf ralakquisitionen angewendet werden. Ergebnissen, die in der spezifischen Umgebung der (< 50 %) verursachten. Die CT-Befunde [3] Eine kürzlich durchgeführte Studie Kund*innen erzielt wurden. Da es kein „typisches“ wurden als CAD-RADS 2/P2 eingestuft. hat gezeigt, dass die Anzahl der nicht-di- Krankenhaus gibt und die Ergebnisse von vielen Variablen abhängen (z. B. Größe des Aufgrund der CCTA-Befunde wurde von agnostischen Koronarsegmente mit Krankenhauses, Case Mix, Grad der IT-Integration einer interventionellen Koronarangio- dem ZeeFree-Algorithmus erheblich re- und/oder Automatisierung), kann nicht garantiert duziert werden konnte. [2] werden, dass andere Kund*innen die gleichen plastie abgesehen. Der Patientin wurde Ergebnisse erzielen. eine Pharmakotherapie empfohlen. Wie in diesem Fall dargestellt, wird die durch Treppenstufenartefakte verur- Die (hier genannten) Produkte/Merkmale sind nicht in allen Ländern erhältlich. sachte Fehlausrichtung, die bei der Stan- Ihre zukünftige Verfügbarkeit kann nicht garantiert dardrekonstruktion beobachtet und in werden. Fallberichte zur photonenzählenden CT 23 1a H Untersuchungsprotokoll Scanner NAEOTOM Alpha Scanbereich Herz Scanmodus Quantum Scanlänge 126,2 mm Scanrichtung Cranio-caudal 1b H Scanzeit 9,2 s Röhrenspannung 90 kV Effektive mAs 155 mAs BQ-Stufe 75 Dosismodulation CARE Dose4D CTDIvol 21,2 mGy DLP 398 mGy*cm 1c H Rotationszeit 0,25 s Schichtkollimation 144 x 0,4 mm Schichtdicke 0,4 mm Rekonstruktionsinkrement 0,2 mm Rekonstruktionskern Bv60, QIR 4 keV-Niveau 60 keV Herzfrequenz 61–65 bpm Kontrastmittel 370 mg/ml 2a 2b Volumen 50 ml + 40 ml Kochsalzlö- sung Flussrate 6 ml/s Startverzögerung Zeit des Testbolus bis max. Dichteanstieg in der A. ascendens + 4 s 1 Die MPR-Bilder zeigen einen Vergleich der kalzifizierten Plaques, die in der proximalen LAD zu sehen sind. Die Fehlausrichtung wird in der Standardrekonstruktion (Abb. 1a) beobachtet, in der TrueStack-Rekonstruktion (Abb. 1b) identifiziert und in der ZeeFree-Rekonstruktion (Abb. 1c) behoben. Es sind deutlich milde Stenosen zu erkennen (Pfeile). 2 Zwei korrespondierende gekrümmte MPRs, die mittels Standardrekonstruktion (Abb. 2a) und ZeeFree-Rekonstruktion (Abb. 2b) berechnet wurden, zeigen, dass nach der Zee- Free-Korrektur milde, durch kalzifizierte Plaques verursachte Stenosen in der proximalen LAD deutlich sichtbar sind (Abb. 2b, Pfeile). Außerdem ist eine nicht-kalzifizierte Plaque in der mittleren LAD zu sehen (gestrichelte Pfeile). 24 Fallberichte zur photonenzählenden CT Schwere Stenosen in einem koronaren Vena-sa- phena-Graft mit externer VEST-Stabilisierung Prof. Jan Baxa, MD, Ph.D. Department of imaging methods, University Hospital Pilsen and Medical Faculty of Charles University, Pilsen, Tschechische Republik Anamnese eines Verschlusses. In dem im mittle- der SVGs nach der Implantation so- Ein 59-jähriger männlicher Patient, ren Abschnitt der LAD eingesetzten wie zur Verbesserung des Flusses in der sich vor drei Monaten einer drei- Stent war ein hypodenser Bereich zu der Vene und in Bezug auf die späte- fachen Koronararterienbypass-Opera- sehen, was auf eine Re-Stenose im re Entwicklung einer Intimahyperpla- tion (CABG) unterzogen hatte, wurde Stent hindeutete. sie vorgeschlagen. [1] Da ein mit unspezifischen Symptomen im Die Beurteilung der nativen Koronar- SVG-Versagen bei den Patient*innen Krankenhaus vorstellig. Er hatte sich arterien ergab ausgeprägte Kalzifika- erhebliche nachteilige klinische Aus- vor fünf Jahren einer Koronarstentim- tionen. Im Hauptstamm der linken wirkungen haben kann, ist eine plantation unterzogen und stand un- Koronararterie (LM), in der proxima- Nachbeobachtung der Durchgängig- ter einer Antikoagulationstherapie. len LAD und im linken Marginalast keit wichtig. Zur postoperativen Es wurde ein prospektiv EKG-getrig- des Ramus circumflexus (Cx) zeigten Bypass-Beurteilung wird zunehmend gerter sequenzieller CT-Scan mit ei- sich gemischte Plaques, die moderate die CCTA eingesetzt, da sie nicht-in- nem Dual-Source-CT-Scanner mit Stenosen (50–69 %) verursachten. vasiv ist und den gesamten Verlauf photonenzählenden Detektoren, dem Darüber hinaus fanden sich kalzifi- der Bypässe mit einem einzigen Kont- NAEOTOM Alpha®, durchgeführt, um zierte Plaques, die schwere Stenosen rastmittelbolus innerhalb einer kur- die Durchgängigkeit der Bypässe, der (>70 %) im proximalen D1 und im di- zen Aufnahmezeit zuverlässig dar- Anastomosen und des Stents zu be- stalen Segment der rechten Koronar- stellen kann. Die Herausforderung urteilen. arterie (RCA) sowie moderate Steno- besteht in diesem Fall darin, das Lu- sen im LM, im Ramus men des Bypassgefäßes ohne Bloo- Diagnose interventricularis posterior (PDA bzw. ming- und/oder Metallartefakte zu visualisieren, die durch die Metall- Die CCTA-Bilder zeigten drei Bypässe RIVP) und im ersten proximalen Mar- mit drei Koronaranastomosen. Ein ginalast der RCA (RMA1) verursach- streben des VEST-Geflechts verur- sacht werden. Graft der linken Brustwandarterie ten. Das Koronarsystem war rechts- (LIMA), abgehend von der linken dominant. Es gab keine Hinweise auf Die PCD-CT liefert energieaufgelöste kardiale Strukturanomalien. CT-Daten mit erhöhter räumlicher Schlüsselbeinarterie (LSA), war „Ende Auflösung und mit inhärenten Spekt- zu Seite“ mit der distalen linken vor- Aufgrund der CCTA-Befunde wurde deren Koronararterie (LAD bzw. RIVA) eine selektive Koronarangiographie ralinformationen – ohne elektroni- anastomisiert. Es waren zwei dem in Betracht gezogen, die allerdings sches Rauschen. [2] Virtuell monoe- nergetische Bilder (VMIs) können rechten Bein entnommene Vena-sa- nicht unmittelbar durchgeführt wur- phena-Grafts (SVGs), ausgehend von de, da der Patient keine spezifischen rekonstruiert und bei niedrigem Symptome hatte. Energieniveau (in diesem Fall 55 keV) der Vorderwand der Aorta ascen- angezeigt werden, um einen höhe- dens, vorhanden – der obere, über ren Kontrast und eine bessere Visua- den Truncus pulmonalis gelegte, war Diskussion lisierung des Gefäßlumens zu errei- „Ende zu Seite“ mit dem ersten Dia- gonalast (D1) der LAD anastomisiert; SVGs sind die am häufigsten verwen- chen. ZeeFree, ein neuartiges Rekonstruktionsverfahren, das eine der untere, mit externer Stabilisie- deten Conduits bei CABG. Die größte rung durch ein VEST-Geflecht, war Einschränkung für ihre Verwendung nicht-rigide Registrierung zwischen den Übergangsbereichen der Aufnah- „Ende zu Seite“ mit dem Ramus inter- ist die im Vergleich zu arteriellen ventricularis posterior (PDA bzw. Conduits höhere Verschlussrate. Frü- men benachbarter Herzzyklen ver- RIVP) anastomisiert. Das mittlere here Studien haben gezeigt, dass das wendet, ist in der Standardbildrekon- Segment dieses SVGs erschien dünn. Versagen von SVG-Bypässen haupt- struktion implementiert, um Im distalen Segment waren zwei sächlich durch Intimahyperplasie ver- potenzielle Ausrichtungsfehler zu schwere Stenosen zu sehen. Die ursacht wird, eine adaptive Reaktion korrigieren und zu reduzieren, die Anastomose war durchgängig, je- auf höhere Drücke im arteriellen durch zu kurzes Atemanhalten, Be- doch verengt. Der LIMA-Graft und Kreislauf. Das VEST-Geflecht, das zur wegungen oder eine unregelmäßige der obere SVG sowie ihre Anastomo- externen Stabilisierung von SVGs Herzfrequenz der Patient*innen wäh- rend der Aufnahme verursacht wer- sen waren durchgängig geblieben, dient, wurde als mechanischer An- satz zur Minimierung der Dilatation den. [3] Darüber hinaus trägt die ohne Anzeichen einer Stenose oder Fallberichte zur photonenzählenden CT 25 1a HRA 1b 1c 1 Ein Cinematic VRT-Bild (Abb. 1a) und eine gekrümmte MPR (Abb. 1b) zeigen den SVG mit VEST-Geflecht anastomisiert mit dem PDA. Das mittlere Segment erscheint dünn. Im distalen Segment sind zwei schwere Stenosen (Pfeile) zu erkennen. Eine schräge MPR zeigt die Anastomose des SVGs mit dem PDA, die zwar offen, aber verengt ist (Abb. 1c, Pfeil). Kombination aus einer durch das Du- Literatur al-Source-CT-Prinzip ermöglichten [1] Giovanni Jr. Soletti, et al. The VEST hohen zeitlichen Auflösung von External Support for Saphenous Vein 66 ms (auch bei spektralen Rekonst- Grafts in Coronary Surgery: A Review of ruktionen wie VMIs), einem verfei- Randomized Clinical Trials. J Cardiovasc Dev Dis. 2023 Nov; 10(11): nerten Quantum Iterative Reconst- 453. Published online 2023 Nov 7. ruction(QIR)-Algorithmus, einem doi:10.3390/jcdd10110453. PMCID: optimierten Bildrekonstruktionskern PMC10672571. PMID: 37998511. (Bv56) und einer erhöhten räumli- Die hier wiedergegebenen Aussagen von Siemens Healthineers-Kund*innen basieren auf chen Auflösung dazu bei, dass die [2] Thomas Flohr, et al. Photon-counting CT review. Physica Medica 79 (2020) Ergebnissen, die in der spezifischen Umgebung der beiden schweren Stenosen des SVG 126–136. Kund*innen erzielt wurden. Da es kein „typisches“ im VEST-Geflecht ohne Blooming- Krankenhaus gibt und die Ergebnisse von vielen [3] L. J. Moser, et al. A Novel Reconstruction Variablen abhängen (z. B. Größe des oder Metallartefakte deutlich darge- Krankenhauses, Case Mix, Grad der IT-Integration stellt werden können. Auch die Beur- Technique to Reduce Stair-Step Artifacts und/oder Automatisierung), kann nicht garantiert teilung der LIMA-Grafts, der SVGs in Sequential Mode Coronary CT werden, dass andere Kund*innen die gleichen Angiography. Investigative Radiology. Ergebnisse erzielen. ohne VEST-Geflecht, der Anastomo- Jan. 30, 2024. doi:10.1097/ sen, des Stents und der nativen Ko- RLI.0000000000001066. Die (hier genannten) Produkte/Merkmale sind ronararterien ist erfolgreich. nicht in allen Ländern erhältlich. Ihre zukünftige Verfügbarkeit kann nicht garantiert werden. 26 Fallberichte zur photonenzählenden CT 2a 2b 2c 2 Ein Cinematic VRT-Bild (Abb. 2a) und gekrümmte MPRs (Abb. 2b und 2c) zeigen eine durchgängi- ge Anastomose des LIMA-Grafts auf die distale LAD (Abb. 2a und 2b, Pfeile) und des SVGs auf den D1 (Abb. 2a und 2c, gestrichelte Pfeile). 3a 3a 3b 3b 3c 3c 3 Ein Cinematic VRT-Bild (Abb. 3a) und gekrümmte MPRs der LAD (Abb. 3b) und des linken Margi- nalasts des Cx (Abb. 3c) zeigen ausgeprägte Kalzifikationen. Weiterhin sind durch gemischte Plaques verursachte moderate Stenose (Pfeile) im LM, in der proximalen LAD und im linken Marginalast des Cx zu sehen. Untersuchungsprotokoll Scanner NAEOTOM Alpha Scanbereich Herz Schichtdicke 0,4 mm Scanmodus Quantumplus Rekonstruktionsinkrement 0,2 mm Scanlänge 204 mm Rekonstruktionskern Bv56, QIR 4 Scanrichtung Caudo-cranial keV-Niveau 55 keV Scanzeit 7,9 s Spektrale Rekonstruktion Monoenergetic Plus Röhrenspannung 140 kV Herzfrequenz 60–62 bpm Effektive mAs 34 mAs BQ-Stufe 64 Kontrastmittel 350 mg/ml Dosismodulation CARE Dose4D Volumen 60 ml + 50 ml Kochsalzlö- CTDIvol 13,8 mGy sung DLP 332 mGy*cm Flussrate 6 ml/s Rotationszeit 0,25 s Startverzögerung Time-to-Peak des Testbolus + 2 s Schichtkollimation 144 x 0,4 mm Fallberichte zur photonenzählenden CT 27 Siemens Healthineers Hauptsitz Siemens Healthineers AG Siemensstr. 3 91301 Forchheim, Deutschland Telefon: +49 9191 18-0 siemens-healthineers.com Herausgegeben von Siemens Healthineers AG · Drucknr. CT-00112-10C1-7600 · Printed in Germany · 15638 1024 · ©Siemens Healthineers AG, 2024